Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Kepada Yth :

Bupati Belitung
Up. Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan
Terpadu Satu Pintu dan Perindustrian
Kab. Belitung
Di-
Tanjungpandan.

SURAT PERMOHONAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : Randy Mafaresa
Alamat : Jl. Z. A. Pagar Alam RT 013 RW 007 Kelurahan Tanjung pendam Kecamatan
Tanjung pandan Kabupaten Belitung
No. Telp/Hp : 085924944112
Email : Pagaralam1990@gmail.com
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung pandan, 18 Mei 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulus : 2011

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Nama Fasilitas : UPT. RSUD dr. H. Marsidi Judono

Alamat : JL. Jend. Sudirman KM 5.5 Air Rayak Tanjungpandan Telp (0719) 21071
Fax (0719) 22190

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir.
2. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik
5. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
7. Fotokopi KTP Pemohon
8. Fotokopi NPWP Pemohon
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen
10. Surat Kuasa dan KTP penerima kuasa untuk pengurusan yang dikuasakan
11. Permohonan dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai/ legalisir asli dan fotokopi

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapakan terima kasih.

Tanjungpandan, 2022
Pemohon

_________Randy Mafaresa_________
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………............................
Jabatan : ………………………………………………………............................
Nama Fasilitas : ………………………………………………………............................
Alamat Fasilitas : ………………………………………………………............................
Telepon : ………………………………………………………............................
Nomor HP : ………………………………………………………............................
E-mail : ………………………………………………………............................

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : Randy Mafaresa
Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung pandan, 18 Mei 1989
Alamat Rumah : Jl. Z. A. Pagar Alam RT 013 RW 007 Kelurahan Tanjung pendam
Kecamatan Tanjung pandan Kabupaten Belitung
Telepon : 085924944112
No HP : 085924944112
E-mail : Pagaralam1990@gmail.com
No. STR : 07 01 5 1 2 22-4297196
Masa Berlaku STR sampai : 18 Mei 2022 s.d 18 Mei 2027

memang bekerja sebagai Perawat di Fasilitas yang Saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan dengan sebenarnya sebagai persyaratan permohonan
SIPP.

Tanjungpandan, 2022

(………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Randy Mafaresa

Tempat / Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 18 Mei 1989
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Z. A. Pagar Alam RT 013 RW 007 Kelurahan
Tanjungpendam Kecamatan Tanjungpadan Kabupaten
Belitung

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Surat Izin Praktik Perawat ini adalah
Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku,

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpandan , ................................2022

Meterai Rp.10.000,-

________Randy Mafaresa________