Dengan Hormat,

Banyuwangi, 18 Januari 2021

Nomor : III/MHD/AP/I/2021
Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Yth. Bpk. Kepala DPM & PTSP
Perihal : Permohonan Advice Planning Izin
Kabupaten Banyuwangi
Pemanfaatan Ruang (IPR) Untuk
di -
Rumah Kediaman di Desa Licin BANYUWANGI
Kec Licin Kabupaten Banyuwangi
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Advice Planning dengan Pertimbangan sebagai berikut:

I. PEMOHON :

1. Nama : Marhadi
2. Nama Badan Usaha :-

3. Nama Pemilik/Pengurus/
Penanggung jawab : Marhadi
4. Alamat : Dsn. Krajan Kulon RT.01 RW.02 Desa Temuguruh, Kec. Sempu –
Banyuwangi
5. No. Telepon : 0812-4953-715

II. TANAH YANG DIMOHON

1. Lokasi
a) Alamat : Dusun Darungan
b) Desa/Kelurahan : Tegalarum
c) Kecamatan : Sempu
d) Kabupaten/Provinsi : Banyuwangi / Jawa Timur

2. Luas
a) Luas tanah sesuai bukti kepemilikan tanah : 1.014 m2
b) Luas tanah yang dimohon : 1.014 m2
c) Luas tanah (untuk Bangunan) : 70 m2
d) Titik Koordinat lokasi : -8.311386 ºLS
114.159522 ºBT

3. Status Tanah : □ SHM □ AJB □ Lain-lain

Sertipikat Hak Milik Nomor 645 luas 1.014 m2
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

4. Batas – Batas tanah

a) Sebelah Utara : Jalan Desa
b) Sebelah Timur : Tanah Hak Milik Lamidi
c) Sebelah Selatan : Tanah Hak Milik Miswanto
d) Sebelah Barat : Jalan Raya

5. Penggunaan Tanah Sekarang : -

Demikian permohonan ini atas perhatiannya kami sampaikan Terima Kasih.

Hormat Kami

Materai 10.000

(Marhadi)
Tembusan Yth:
Bpk. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Perumahan
dan Permukiman Kabupaten Banyuwangi
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tisminingsih
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Adi Karya Barat – Desa Ardirejo – Kec. Kepanjen – Kabupaten Malang

Dengan ini kami memiliki sebidang tanah di lokasi : Jalan Raya Licin Desa/Kelurahan : Licin
Kecamatan : Licin Kabupaten Banyuwangi

Dengan Status Tanah berupa : (Mohon di Centang)

Kutipan Letter
SHM AJB Lainnya
C/Petok

Keterangan:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak keberatan tanah tersebut
dipergunakan sebagai : Rumah Kediaman oleh saudara:

Nama : Tju, Christopher

Pekerjaan : Konsultan
Alamat : Jalan Senopati No.23 Senayan – Kebayoran Baru – Jakarta Selatan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 06 Januari 2021

Yang menyatakan

PIHAK II PIHAK I

Materai
10.000

Tisminingsih
Tju, Christopher
FORM SITEPLAN DAN SKET LOKASI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Marhadi
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Krajan Kulon RT.01 RW.02 Desa Temuguruh, Kec. Sempu–Banyuwangi

Dengan ini saya menyatakan bersedia:

1. Bersedia untuk memindahkan Bangunan Kami apabila Pemerintah membutuhkan

lokasi untuk perkembangan Kota yang sesuai dengan Rencana Penataan Tata Ruang
Kabupaten Banyuwangi.
2. Mematuhi Garis Sempadan Bangunan (GSB)
3. Menyediakan areal parkir yang memadai.
4. Menyediakan sumur resapan/sumur biopori.
5. Menyediakan Ruang Terbuka Hijau/Tanaman.
6. Bagi permohonan Perumahan / Kavling :
a. Bersedia menyerahkan lahan untuk fasilitas umum dan fasilitas sosial/RTH
ke
2
Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuwangi seluas………….......................m
b. Bersedia menyediakan Tempat Pemakaman Umum yang melayani warga
perumahan/kavling.
7. Melaksanakan dan mentaati semua ketentuan yang direkomendasikan oleh Dinas
Teknis terkait.
8. Apabila dikemudian hari ternyata informasi dan data yang kami berikan tidak benar
atau palsu serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada,
kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan izin yang telah diterbitkan dan
diproses sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini akan kami taati dengan penuh tanggung jawab.

Banyuwangi, 18 Januari 2021

Yang menyatakan

Materai 10.000

Marhadi