SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ENDANG SULASTRI

NIK : 6201025305840004

Tempat Tgl. Lahir : Lumajang, 13-05-1984

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jln. Bhayangkara, Gg. Simpang 5, No. 17, Rt.012, Desa/Lurah Pasir
Panjang, Kec. Arut Selatan Kab. Kotawaringin Barat.

Berkaitan dengan berkas masuk Permohonan Jual Beli/Hak Tanggungan/Roya/Ijin Peralihan

Penggunaan Tanah di Kantor Pertanahan Kabupaten Kotawaringin Barat, diperlukan
pengecekan lokasi di lokasi sesuai Sertipikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai :

Nomor : 6943

Desa/Kelurahan : Pasir Panjang

Kecamatan : Arut Selatan

Atas Nama : WISNU SOEBROTO

Untuk keperluan perbaikan Kualitas Data Pertanahan, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya :
1. Tanah saya tidak dalam keadaan sengketa.
2. Tanah saya tidak ada kepemilikan oleh pihak lain
3. Saya sendiri yang menunjukan lokasi tanah dan batas tanah saya, dan apabila data
tersebut TIDAK BENAR, maka saya siap dituntut sesuai hukum dan peraturan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 03 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan,

Petugas Ploting
MATERAI
6000

ENDANG SULASTRI

Mengetahui dan membenarkan

KEPALA KELURAHAN/DESA

..............................
 Sket Lokasi u
SKET LOKASI PLOTTING

Data Sertifikat

Nama Pemilik : HARUN NAWI

Nomor Hak : 191

Nomor Surat Ukur : 10377

Desa/Kelurahan : Kotawaringin Hulu

Kecamatan : Kotawaringin Lama

Kabupaten : Kotawaringin Barat

Provinsi : Kalimantan Tengah

Pangkalan Bun, 29 November 201803

Agustus 2018

Yang membuat,

DEDET IRAWAN