SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH ADAT

Kami yang bertandatangan dibawah ini selaku tetua-tetua kampung mupuruka, dengan tegas dan
jelas menyatakan tentang kepemilikan tanah adat dan hak-hak di atas tanah adat sebagai berikut :

1. Pemilik Tanah Adat :

a. Nama : Anthonius Tommy Mariyo Kuepe
b. Tempat, Tgl Lahir : Wamena, 08 April 1989
c. Anak Dari : Yoachim Kuepe (Anton Kuepe)
d. Alamat : Jl. Samratulangi Timika
2. Letak Tanah :
a. Pada Jalan/Sungai :
b. RT/RW/Kampung : Mupuruka
c. Distrik : Mimika Barat Tengah
3. Ukuran Tanah :
a. Panjang :
b. Lebar :
c. Luas :
4. Tanda Batas dan Batas-Batas :
a. Utara :
b. Selatan :
c. Timur :
d. Barat :
5. Penggunaan Tanah : Perkebunan
6. Jenis Tanah Adat : Milik Keluarga Yoachim Kuepe (alm)
7. Riwayat Tanah Adat : diperoleh dari orang tua secara turun temurun

Timika, …… April 2021

Yang menyatakan dan memberikan keterangan :

1. Tetua Marga Kuepe : SABINUS KUEPE ……………………………………………..

2. Tetua Marga Muipia : ………………………………………….....

3. Tetua Marga Kamoroko : ………………………………………………

4. Kepala Kampung Mupuruka : MOSES KUEPE ………………………………………………

5. Pemilik Tanah Adat : ANTHONIUS T.M.KUEPE ……………………………………………..

Demikian Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah Adat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, secara
sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Mengetahui,

KEPALA DISTRIK MIMIKA BARAT TENGAH

SEMUEL YOGI, S.H., M.H

NIP.19830919 200909 1 001