SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ria Rizki Amaliyah

Jenis Kelamin : Perempuan
No. Hp Aktif : 085398523972
Alamat Email Aktif : riarizki96@gmail.com
Nomor STR Internsip : 7321100120232317
Periode penugasan sesuai SK : 19 November 2020 – 18 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI) Bulan November.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 4 Tahun 2020,
yang pada bulan November bertugas di Wahana :
a. Puskesmas Bengkuring Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur terhitung tanggal 19
November 2020 sampai dengan tanggal 30 November 2020.

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada
point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah
Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima
bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Samarinda, 27 November 2020

Yang membuat Pernyataan :

Ria Rizki Amaliyah