Lampiran 2.

SURAT PERMOHONAN USULAN BANTUAN INFLASI

Lamp : 1 (satu) berkas

Perihal : Usulan Bantuan Dana Inflasi

Kepada Yth,
Bapak Lurah/Kepala Desa Sungai Dua Indah
Di_
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Zainal
Umur : 44 Tahun
NIK : 1406081212780002
Alamat : Muara Ngamu
Jenis Usaha : Peternakan Domba
Dengan ini mengajukan Permohonan Bantuan Kegiatan Penangan Dampak Inflasi Bagi
UMKM Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini saya lampirkan Persyaratan sebagai
berikut :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy NIB (Nomor Induk Berusaha)
3. Surat Pernyataan Bermaterai Rp.10.000,-
4. Foto copy Rekening Aktif
5. Dokumentasi usaha/Foto Usaha

Demikian disampaikan, atas bantuan dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

Muara Ngamu, 12 Desember 2022

Saya yang bermohon

(ZAINAL)
Lampiran 2.3

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zainal

Umur : 44 Tahun

NIK : 1406081212780002

Alamat : Muara Ngamu

Jenis Usaha : Peternakan Domba

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar Pelaku Usaha yang belum pernah

menerima bantuan UMKM selama 1 (Satu) Tahun terakhir serta usaha yang saya Jalankan

telah berjalan lebih dari 1 (satu) tahun, yaitu sejak (Tanggal : 01 Bulan Maret Tahun 2018)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenaranya tampa ada pakasan dari pihak

manapun serta dapat dipertanggung jawabkan

Muara Ngamu, 12 Desember 2022

Saya yang Membuat Pernyataan

Materai.rp.10.000,-

(ZAINAL)
MENGETAHUI :
KEPALA DESA SUNGAI DUA INDAH

(UMI KALSUM)
Lampiran 2.2

SURAT PERMOHONAN USULAN BANTUAN INFLASI

Lamp : 1 (satu) berkas

Perihal : Usulan Bantuan Dana Inflasi

Kepada Yth,
Bapak Lurah/Kepala Desa Sungai Dua Indah
Di_
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Iswadi
Umur : 38 Tahun
NIK : 1406082210840001
Alamat : Muara Ngamu
Jenis Usaha : Pertamini
Dengan ini mengajukan Permohonan Bantuan Kegiatan Penangan Dampak Inflasi Bagi
UMKM Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini saya lampirkan Persyaratan sebagai
berikut :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy NIB (Nomor Induk Berusaha)
3. Surat Pernyataan Bermaterai Rp.10.000,-
4. Foto copy Rekening Aktif
5. Dokumentasi usaha/Foto Usaha

Demikian disampaikan, atas bantuan dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

Muara Ngamu, 12 Desember 2022

Saya yang bermohon

(ISWADI)
Lampiran 2.3

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iswadi

Umur : 38 Tahun

NIK : 1406082210840001

Alamat : Muara Ngamu

Jenis Usaha : Pertamini

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar Pelaku Usaha yang belum pernah

menerima bantuan UMKM selama 1 (Satu) Tahun terakhir serta usaha yang saya Jalankan

telah berjalan lebih dari 1 (satu) tahun, yaitu sejak (Tanggal : 05 Bulan Juli Tahun 2020)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenaranya tampa ada pakasan dari pihak

manapun serta dapat dipertanggung jawabkan

Muara Ngamu, 12 Desember 2022

Saya yang Membuat Pernyataan

Materai.rp.10.000,-

(ISWADI)
MENGETAHUI :
KEPALA DESA SUNGAI DUA INDAH

(UMI KALSUM)
Lampiran 2.2

SURAT PERMOHONAN USULAN BANTUAN INFLASI

Lamp : 1 (satu) berkas

Perihal : Usulan Bantuan Dana Inflasi

Kepada Yth,
Bapak Lurah/Kepala Desa Sungai Dua Indah
Di_
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Raisko Ramos
Umur : 18 Tahun
NIK : 1406080107040014
Alamat : Muara Ngamu
Jenis Usaha : Cucian Sepeda Motor & Mobil
Dengan ini mengajukan Permohonan Bantuan Kegiatan Penangan Dampak Inflasi Bagi
UMKM Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini saya lampirkan Persyaratan sebagai
berikut :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy NIB (Nomor Induk Berusaha)
3. Surat Pernyataan Bermaterai Rp.10.000,-
4. Foto copy Rekening Aktif
5. Dokumentasi usaha/Foto Usaha

Demikian disampaikan, atas bantuan dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

Muara Ngamu, 12 Desember 2022

Saya yang bermohon

(RAISKO RAMOS)
Lampiran 2.3

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raisko Ramos

Umur : 18 Tahun

NIK : 1406080107040014

Alamat : Muara Ngamu

Jenis Usaha : Cucian Sepeda Motor & Mobil

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar Pelaku Usaha yang belum pernah

menerima bantuan UMKM selama 1 (Satu) Tahun terakhir serta usaha yang saya Jalankan

telah berjalan lebih dari 1 (satu) tahun, yaitu sejak (Tanggal : 07 Bulan November Tahun

2018)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenaranya tampa ada pakasan dari pihak

manapun serta dapat dipertanggung jawabkan

Muara Ngamu, 12 Desember 2022

Saya yang Membuat Pernyataan

Materai.rp.10.000,-

(RAISKO RAMOS)
MENGETAHUI :
KEPALA DESA SUNGAI DUA INDAH
 (UMI KALSUM)

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN RAMBAH HILIR
DESA SUNGAI DUA INDAH
Alamat : Jl.Poros Muara Ngamu Permai, Desa Sungai Dua Indah Kode Pos :
28557

Muara Ngamu, 12 Desember 2022

Nomor : 23/SDI/XII/2022
Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan Bantuan Inflasi dan DID

Kepada Yth,
Bapak Camat Rambah Hilir

Di_
Tempat

Berpedoman pada Undang-Undang Nomor 20 Tahun 20028 Tentang usaha Mikro Kecil dan
Menengah,Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 134/PMK.07/2022
Tentang belanja Wajib dalam rangka Penanganan Dampak Inflasi Tahun anggaran 2022,
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 140/PMK.07/2022 Tentang Dana
Insentif Daerah, berdasarkan permohonan dari pelaku UMKM yang telah kami lakukan
verifikasi (Berkas permohonan terlampir) maka bersama ini kami mengusulkan Bantuan
dana Bagi pelaku Umkm yang terdampak Inflasi dan juga Bantuan Peralatan bagi pelaku
UMKM di Kel/Desa Sungai Dua Indah

Dan sebagai persyaratan pengajuan bantuan tersebut kami lampirkan:

1. Daftar Rekapan usulan nama Pelaku UMKM Penerima Bantuan inflasi
2. Daftar Rekapan usulan nama Pelaku UMKM Penerima Bantuan DID
3. Foto copy KTP Masing-Masing Pelaku UMKM
4. Foto copy NIB Masing-Masing Pelaku UMKM
5. Foto copy Rekening Aktif Masing-Masing Pelaku UMKM
6. Dokumentasi/Foto Usaha Masing-Masing Pelaku UMKM
7. Surat Pernyataaan Bermaterai.Rp.10.000,- Masing-Masing Pelaku UMKM
8. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Multlak (SPTJM)

Demikian disampaikan, atas bantuan dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DESA SUNGAI DUA INDAH

(UMI KALSUM)