SURAT PERNYATAAN

(Belum Pernah Menerima Bantuan Dan Bersedia Ikut Program Bantuan)

Saya yang bertada tangan di bawah ini:

Nama : INDRA AGUNG WIJAYA

Nomor KTP (NIK) : 7208010112960001
Alamat (Sesuai KTP) : JL.THAMRIN LRG 2

Nama Usaha : PENYEWAAN ALAT KEMPING “THAMRINCAMP”

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0803230053892
Alamat Usaha : JL.MH.THAMRIN,LRG 2, KEL.BESUSU
TIMUR,KEC.PALU TIMUR,KOTA PALU

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya “Belum Pernah Menerima Bantuan Dari
Pemerintah Kota Palu Dalam Kurun Waktu 2 (Dua) Tahun Terakhir”, dan bersedia ikut
dalam program bantuan selanjutnya dalam bentuk apapun”.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sadar, dan tanpa tekanan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar atau
tidak sesuai dengan fakta dan realitas, maka saya bersedia menerima konsekuensi apapun
atau diperhadapkan dengan Proses Hukum yang berlaku.
Palu,15 Juli 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Tanda
Tangan Di
Atas Meterai

INDRA AGUNG WIJAYA