SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Janie
Jabatan : Pemilik, bertindak untuk dan atas nama
Toko Indo Jaya
No. KTP : 1407062304730001

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak mempunyai rekening atas nama
Perusahaan dan setiap pembayaran atas tagihan kami kepada PT.Bumi Karyatama
Raharja agar dapat dibayarkan ke rekening pribadi saya sbb :

Bank : BRI
No. Rekening : 5444-01-005956-53-2
A/n : Janie
No. KTP : 1407062304730001 (sesuai identitas terlampir)

Selanjutnya menyatakan bahwa terhadap segala akibat dan atau hal – hal yang tidak
diinginkan yang akan terjadi sehubungan dengan pembayaran tersebut di atas adalah
menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya ; dari dan karena itu kami menyatakan
melepaskan / membebaskan PT.Bumi Karyatama Raharja dari segala tuntutan dan / atau
gugatan, baik perdata maupun pidana, yang akan timbul sekarang maupun dikemudian
hari.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat tanpa paksaan dari siapapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dumai, 11 Juni 2018

PEMBERI PERNYATAAN,
Materai Rp.6000

Stempel

(________________)
JANIE