Gunungsitoli, 15 Juli 2022

Hal : Permohonan Pengajuan Pinjaman Kepada Yth,

Uang. Pengurus KSP Tokosa SS
Jalan Diponegoro No.500 A Desa Miga
Kecamatan Gunungsitoli Kota Gunungsitoli
di
Gunungsitoli

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama/alias, NBA : DAVID HENDRA SETIA HAREFA
Tempat dan Tanggal lahir : GUNUNGSITOLI, 29 JUNI 1993
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kawin/belum Kawin : KAWIN
Pekerjaan/Usaha : PNS (PEGAWAI NEGERI SIPIL)
Alamat Pekerjaan/Usaha : JL. PELUT BINAKA KM.9 ONONAMOLO I LOT
Pernah Meminjam Kredit di KSP Tokosa SS : pernah / tidak pernah (Coret yang tidak perlu)
Alamat Rumah : DUSUN II Desa/Kel : DAHADANO GAWU-GAWU
Kecamatan: GUNUNGSITOLI Kab./Kota: GUNUNGSITOLI
Telepon/ HP : 085359448828
menyampaikan permohonan pengajuan pinjaman uang di KSP Tokosa SS sebesar Rp.120.000.000,- (seratus dua
puluh juta rupiah). Untuk saya pergunakan sebagai : modal usaha
Pinjaman kredit tersebut di atas saya cicil selama : …….. bulan. Dan segala sesuatu persyaratan atas pinjaman
tersebut, akan saya penuhi antara lain:
1. Menyediakan agunan berupa :
Satu unit Sepeda Motor Sertifikat
No. Registrasi - Nama Pemilik DAVID HENDRA
Nama pemilik - SETIA HAREFA
Tahun pembuatan - No. Sertifikat 02.11.01.23.1.00756
No. Rangka/NIK/VIN - Alamat DESA HILINAA
No. Mesin -
Warna -
No. BPKB -
Pajak berlaku sampai -
Agunan Lain :
2. Memenuhi segala ketentuan atas pinjaman uang tersebut dan bersedia :
a. Membayar jasa pinjaman 1,5% Menetap/Anuitas bagi anggota dan bersedia membayar jasa tunggakan
1,5% dari tunggakan cicilan pokok
b. bagi non anggota jasa pinjaman sebesar 3,5% menurun setiap bulan dan bersedia membayar jasa
tunggakan 3,5% dari tunggakan cicilan pokok.
c. Membayar dana resiko kredit 1%, Provisi dan Komisi Kredit 1% dan bagi non anggota 2 % dari besar
pinjaman.
3. Menyetor pembayaran cicilan pinjaman dan jasa pinjaman paling dari tanggal 1 s.d. 15 setiap bulan berkenaan.
4. Penjamin yang turut bertanggung jawab atas kelancaran pinjaman tersebut ikut menandatangani Surat
Permohonan dan Surat Perjanjian pinjaman uang antara lain:
a. Keluarga, Nama/Alias : MEGA YUFITA ADIYANI MENDROFA No. HP: 082276072605
Alamat : DUSUN II DESA DAHADANO GAWU-GAWU
b. Pemilik agunan, Nama/Alias : DAVID HENDRA SETIA HAREFA No. HP: 085359448828
Alamat : DUSUN II DESA DAHADANO GAWU-GAWU
5. Turut terlampir:
a. Fotocopy KTP Peminjam 2 lembar
b. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar
c. Fotocopy KTP Penjamin (keluarga dan pemilik agunan) masing-masing 1 (satu) lembar.
d. Fotocopy STNK dan BPKB, atau sertifikat tanah.
6. Menyediakan materai sesuai kebutuhan.
Demikian Surat Permohonan Pengajuan Pinjaman ini saya sampaikan untuk dapat ditindak lanjuti, seluruh data
yang saya berikan adalah benar dan saya bersedia di survey kebenarannya.

Pemilik Agunan Penjamin, Pemohon,

_______________ ____________ ______________

Keluarga: ____
 Gunungsitoli, 15 Juli 2022

Hal : Permohonan Pengajuan Pinjaman Kepada Yth,

Uang. Pengurus KSP Tokosa SS
Jalan Diponegoro No.500 A Desa Miga
Kecamatan Gunungsitoli Kota Gunungsitoli
di
Gunungsitoli

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama/alias, NBA : DAVID HENDRA SETIA HAREFA
Tempat dan Tanggal lahir : GUNUNGSITOLI, 29 JUNI 1993
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kawin/belum Kawin : KAWIN
Pekerjaan/Usaha : PNS (PEGAWAI NEGERI SIPIL)
Alamat Pekerjaan/Usaha : JL. PELUT BINAKA KM.9 ONONAMOLO I LOT
Pernah Meminjam Kredit di KSP Tokosa SS : pernah / tidak pernah (Coret yang tidak perlu)
Alamat Rumah : DUSUN II Desa/Kel : DAHADANO GAWU-GAWU
Kecamatan: GUNUNGSITOLI Kab./Kota: GUNUNGSITOLI
Telepon/ HP : 085359448828
menyampaikan permohonan pengajuan pinjaman uang di KSP Tokosa SS sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta
rupiah). Untuk saya pergunakan sebagai : modal usaha
Pinjaman kredit tersebut di atas saya cicil selama : …….. bulan. Dan segala sesuatu persyaratan atas pinjaman
tersebut, akan saya penuhi antara lain:
7. Menyediakan agunan berupa :
Satu unit Sepeda Motor Sertifikat
No. Registrasi - Nama Pemilik DAVID HENDRA
Nama pemilik - SETIA HAREFA
Tahun pembuatan - No. Sertifikat 02.11.01.23.1.00756
No. Rangka/NIK/VIN - Alamat DESA HILINAA
No. Mesin -
Warna -
No. BPKB -
Pajak berlaku sampai -
Agunan Lain :
8. Memenuhi segala ketentuan atas pinjaman uang tersebut dan bersedia :
a. Membayar jasa pinjaman 1,5% Menetap/Anuitas bagi anggota dan bersedia membayar jasa tunggakan
1,5% dari tunggakan cicilan pokok
b. bagi non anggota jasa pinjaman sebesar 3,5% menurun setiap bulan dan bersedia membayar jasa
tunggakan 3,5% dari tunggakan cicilan pokok.
c. Membayar dana resiko kredit 1%, Provisi dan Komisi Kredit 1% dan bagi non anggota 2 % dari besar
pinjaman.
9. Menyetor pembayaran cicilan pinjaman dan jasa pinjaman paling dari tanggal 1 s.d. 15 setiap bulan berkenaan.
10.Penjamin yang turut bertanggung jawab atas kelancaran pinjaman tersebut ikut menandatangani Surat
Permohonan dan Surat Perjanjian pinjaman uang antara lain:
a. Keluarga, Nama/Alias : MEGA YUFITA ADIYANI MENDROFA No. HP: 082276072605
Alamat : DUSUN II DESA DAHADANO GAWU-GAWU
b. Pemilik agunan, Nama/Alias : DAVID HENDRA SETIA HAREFA No. HP: 085359448828
Alamat : DUSUN II DESA DAHADANO GAWU-GAWU
11.Turut terlampir:
a. Fotocopy KTP Peminjam 2 lembar
b. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar
c. Fotocopy KTP Penjamin (keluarga dan pemilik agunan) masing-masing 1 (satu) lembar.
d. Fotocopy STNK dan BPKB, atau sertifikat tanah.
12.Menyediakan materai sesuai kebutuhan.
Demikian Surat Permohonan Pengajuan Pinjaman ini saya sampaikan untuk dapat ditindak lanjuti, seluruh data
yang saya berikan adalah benar dan saya bersedia di survey kebenarannya.

Pemilik Agunan Penjamin, Pemohon,

_______________ ____________ ______________

Keluarga: ____