Lampiran I

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Evita Nadia Meiliana

Alamat : Kelombok Rt.001/Rw.001

Jabatan : Mahasiswa

Bertindak untuk dan atas nama : Penerima beasiswa atas nama Evita Nadia Meiliana

HP : 082284949502

Dalam rangka penerimaan bantuan sosial sesuai dengan keputusan Bupati Lingga TA. 2022 dan
untuk memenuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui indikasi
KKN dalam kegiatan yang telah disetujui dalam Keputusan Bupati Lingga;
3. Dalam kegiatan Bantuan Sosial ini berjanji akan melakukan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan,
pelaksanaan dan penyelesaian kegiatan ini;
4. Pemerintah Kabupaten Lingga akan menyerahkan bantuan sosial kepada saya dan Saya
akan menerima bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Lingga berupa uang yang
bersumber dari APBD Kabupaten Lingga Tahun Anggaran 2022;
5. Saya akan mempergunakan dana bantuan sosial sesuai dengan proposal yang telah
disetujui;
6. Saya akan menatausahakan dan mempertanggungjawabkan realisasi penggunaannya serta
melaporkan kepada pemerintah Kabupaten Lingga setelah menerima uang dan /sesuai
ketentuan yang berlaku;
7. Saya akan menyimpan dengan baik bukti asli yang sah atas pengeluaran uang bantuan
sosial;
8. Saya akan bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan hibah;
9. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut ganti rugi serta pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Daik Lingga, 24 Agustus 2022

Materai
10000

( Evita Nadia Meiliana)

 Lampiran II

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Evita Nadia Meiliana

Alamat : Kelombok Rt.001/Rw.001

Jabatan : Mahasiswa

Bertindak untuk dan atas nama : Penerima beasiswa atas nama Evita Nadia Meiliana

HP : 082284949502

Dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan yang berlaku terhadap penerimaan bantuan sosial
yang bersumber dari APBD Kabupaten Lingga dengan ini menyatakan :

1. Bantuan sosial yang diterima telah digunakan sesuai Keputusan Bupati

2. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Penggunaan Dana bantuan sosial yang
bersumber dari APBD Kabupaten Lingga Tahun 2022 terdiri dari : Laporan Realisasi
Anggaran Bantuan Sosial yang dirinci per sumber dana, bukti-bukti pengeluaran yang
lengkap dan sah serta gambar dokumentasi sebagaimana terlampir, adalah merupakan
tanggungjawab kami.
3. Laporan Pertanggungjawaban keuangan tersebut telah disusun berdasarkan prinsip
parsipatif, tranparansi dan akuntabilitas sesuai peraturan Bupati Lingga Nomor 48 Tahun
2021 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari Anggaran pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Lingga.

Daik Lingga, , 24 Agustus 2022

Materai
10000

( Evita Nadia Meiliana)

 Lampiran II

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL

BERUPA UANG YANG DITERIMA OLEH EVITA NADIA MEILIANA
TA. 2022

Daik Lingga, 2022

Perihal : Laporan penggunaan Dana Bantuan Sosial

Kepada Yth.
Bupati Lingga
di-
Daik Lingga

Bersama ini saya sampaikan kepada Bupati Lingga, Laporan Penggunaan Dana Bantuan
Sosial untuk Tahun 2022 sejumlah Rp 2.500.000,-
Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya
dengan rincian sebagai berikut :

Rincian Penggunaan Bansos Tahun 2022

Penggunaan Jumlah Keterangan

1. Pembayaran Uang Kuliah Rp. 2.500.000,00 Pembayaran Uang
semester (2022) kuliah

JUMLAH Rp. 2.500.000,00

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Hormat Kami,
Penerima Bantuan Sosial

( Evita Nadia Meiliana)

 Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini ( Evita Nadia Meiliana) selaku penerima bantuan
sosial menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai keputusan
Bupati Lingga dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Daik Lingga, 2022

Materai
10000

( Evita Nadia Meiliana)

 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Jalan Istana Kotabaru No. 12 Kode Pos 29811
DAIK LINGGA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN SOSIAL UANG

Nomor: 420/DISDIKPORA-PAUD&PNF/

Pada hari ini ……………..Tanggal……..Bulan………………….Tahun……………Dua Ribu

Dua Puluh Dua yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Armia, S.Pd., M.IP

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Lingga

Menjalankan Jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Lingga selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

I. Nama :Evita Nadia Meiliana

Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Kelombok
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.Berdasarkan Keputusan Bupati Lingga Nomor
161/KPTS/II/2022 Tanggal 03 Februari Tentang Penetapan Daftar Nama Lembaga, Individu,
Kelompok/Masyarakat Penerima dan Leading Sektor Dana Bantuan Sosial, Bidang PAUD dan
PNF Tahun Anggaran 2022, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan serah terima
sebagai berikut :

Pasal 1 Pihak Pertama telah menyerahkan bantuan sosial kepada pihak kedua dan pihak
kedua telah menerima bantuan sosial dari pihak pertama berupa uang yang
bersumber dari APBD Kabupaten Lingga Tahun Anggaran 2022 dengan nilai
sebesar Rp. 2.500.00,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Pasal 2 Setelah ditanda tanganinya Berita Acara Serah Terima Bantuan Sosial ini, maka
pihak kedua bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan bantuan sosial
sesuai usulan dan ketentuan yang berlaku dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Pemerintah Kabupaten Lingga Cq. Dinas
Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lingga pemberi rekomendasi
untuk pelaksanaan teknis kegiatan dan BPKAD Kabupaten Lingga untuk
administrasi keuangan.

Pasal 3 Pihak kedua wajib untuk mencatat didalam daftar perolehan Bantuan Sosial pada
satuan unit kerjanya/ organisasi sebagai bantuan sosial yang bersumber dari
Pemerintah Kabupaten Lingga TA. 2022 dan Melaporkan kepada Instansi
diatasnya.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Bantuan Sosial ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MAHASISWA KEPALA DINAS PENDIDIKAN,
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KABUPATEN LINGGA
Materai
10000

EVITA NADIA MEILIANA H. ARMIA, S.Pd., M.IP

NIM. 180569201078 Pembina Tk I
 NIP. 19760221 200604 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Jalan Istana Kotabaru No. 12 Kode Pos 29811
DAIK LINGGA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN SOSIAL UANG

Nomor: 420/DISDIKPORA-PAUD&PNF/

Pada hari ini ……………..Tanggal……..Bulan………………….Tahun……………Dua Ribu

Dua Puluh Dua yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Armia, S.Pd., M.IP

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Lingga

Menjalankan Jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Lingga selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

I. Nama : Evita Nadia Meiliana

Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Kelombok
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Berdasarkan Keputusan Bupati Lingga Nomor 161/KPTS/II/2022 Tangga 03 Februari Tentang

Penetapan Daftar Nama Lembaga, Individu, Kelompok/Masyarakat Penerima dan Leading
Sektor Dana Bantuan Sosial, Bidang PAUD dan PNF Tahun Anggaran 2022, kedua belah pihak
telah sepakat untuk mengadakan serah terima sebagai berikut :

Pasal 1 Pihak Pertama telah menyerahkan bantuan sosial kepada pihak kedua dan pihak
kedua telah meneriman bantuan sosial dari pihak pertama berupa uang yang
bersumber dari APBD Kabupaten Lingga Tahun Anggaran 2022 dengan nilai
sebesar Rp. 2.500.00,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Pasal 2 Setelah ditanda tanganinya Berita Acara Serah Terima Bantuan Sosial ini, maka
pihak kedua bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan bantuan sosial
sesuai usulan dan ketentuan yang berlaku dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Pemerintah Kabupaten Lingga Cq. Dinas
Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lingga pemberi rekomendasi
untuk pelaksanaan teknis kegiatan dan BPKAD Kabupaten Lingga untuk
administrasi keuangan.

Pasal 3 Pihak kedua wajiB untuk mencatat didalam daftar perolehan Bantuan Sosial pada
satuan unit kerjanya/ organisasi sebagai bantuan sosial yang bersumber dari
Pemerintah Kabupaten Lingga TA. 2022 dan Melaporkan kepada Instansi
diatasnya.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Bantuan Sosial ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MAHASISWA KEPALA DINAS PENDIDIKAN,
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KABUPATEN LINGGA

Materai
10000

EVITA NADIA MEILIANA H. ARMIA, S.Pd., M.IP

NIM. 180569201078 Pembina Tk I
NIP. 19760221 200604 1 012

SURAT KUASA

PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evita Nadia Meiliana

Jabatan : Mahasiswa

No. Telepon/HP : 0822-8494-9502

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Heru Panriki

Jabatan : Buruh Harian Lepas

No. Telepon/HP : 0822-6860-3961

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10000

HERU PANRIKI EVITA NADIA MEILIANA

 SURAT PERNYATAAN

SUSULAN KETERANGAN AKTIF KULIAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evita Nadia Meiliana

Alamat : Kelombok

Jabatan : Mahasiswa

Program Studi : Sosiologi

Bertindak untuk dan atas nama : Penerima beasiswa atas nama Evita Nadia Meiliana

HP : 082284949502

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya akan melampirkan Surat

Keterangan Aktif Kuliah sebagai persyaratan pencairan Dana Bansos setelah perkuliahan
kembali aktif.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10000

EVITA NADIA MEILIANA

NIM. 180569201078