KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

RELAWAN DESA AMAN COVID-19

DESA SIRNAJAYA KECAMATAN GUNUNGHALU
KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2021

DALAM RANGKA ADAPTASI KEBIASAAN BARU DESA UNTUK MEWUJUDKAN:

1. SDGS DESA 3 : DESA SEHAT DAN SEJAHTERA
2. SDGS DESA 18 : KELEMBAGAAN DESA DINAMIS DAN BUDAYA DESA
ADAPTIF

MELALUI DESA AMAN COVID-19

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN GUNUNGHALU
DESA SIRNAJAYA
TAHUN 2021
I. Latar Belakang

Bahwa pandemi COVID-19 yang hingga saat ini belum teratasi, membutuhkan
upaya penanganan yang serius, terencana, teukur, dan terintegrasi dari
berbagai pihak. Penanganan di tingkat Desa sesuai dengan kewenangan
berskala lokal adalah melakukan upaya-upaya preventif terkait dengan
sosialisasi, pendataan, dan tindakan pencegahan lainnya. Amanat Peraturan
Menteri Desa, Pembangunan Daerah Teringgal, dan Transmigrasi Nomor 13
Tahun 2020 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa, Pasal 5 ayat (2) yaitu:
Prioritas Penggunaan Dana Desa diarahkan untuk program dan/atau kegiatan
percepatan pencapaian SDGs Desa melalui:
a. pemulihan ekonomi nasional sesuai kewenangan Desa;
b. program prioritas nasional sesuai kewenangan Desa; dan
c. adaptasi kebiasaan baru Desa.

Pasal 5 ayat (2) huruf c menjadi rujukan program Desa COVID-19 di Desa
Sirnajaya sekaligus mengedukasi masyarakat agar dapat beradaptasi dengan
kebiasaan baru desa untuk mewujudkan SDGs Desa yaitu:
1. SDGs Desa 3 : Desa Sehat dan Sejahtera
2. SDGs Desa 18 : Kelembagaan Desa Dinamis dan Budaya Desa Adaptif

Agar upaya yang dilakukan serius, terencana, teukur, dan terintegrasi, dalam
pelaksanaannya, Desa Sirnajaya membentuk Relawan Desa Aman COVID- 19
yang merupakan transformasi dari Relawan Desa Lawan COVID-19 melalui
Surat Keputusan Kepala Desa. Hal ini sebagaimana diamanatkan Peraturan
Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 13
Tahun 2020 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa bagian lampiran (BAB
II, Prioritas Penggunaan Dana Desa, huruf D tentang Adaptasi Kebiasaan Baru,
poin 1 huruf a dan b) yang terdiri dari berbagai elemen yang ada (susunan
keanggotaan relawan terlampir).

1.1 Tujuan

Tujuan kegiatan ini adalah:

a. Melakukan sosialisasi tentang adaptasi kebiasaan baru di Desa untuk
berdisiplin menjalankan protokol kesehatan yaitu: memakai masker,
menjaga jarak, dan cuci tangan,
b. Melakukan pendataan penduduk rentan sakit, seperti orang tua, balita, serta
orang yang memiliki penyakit menahun, penyakit tetap, dan penyakit kronis
lainnya, serta mendata keluarga yang berhak mendapat manfaat atas
 berbagai kebijakan terkait jaring pengamanan sosial dari Pemerintah Pusat
maupun daerah, baik yang telah maupun yang belum menerima, dan
c. Melakukan penyemprotan disinfektan jika diperlukan, menyediakan tempat
cuci tangan dan/atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer) di tempat
umum.

1.2 Sasaran

Sasaran yang diharapkan dari kegiatan ini yaitu:

a. Tersosialisasikannya adaptasi kebiasaan baru di Desa untuk berdisiplin
menjalankan protokol kesehatan yaitu: memakai masker, menjaga jarak, dan
cuci tangan kepada seluruh warga Sirnajaya,
b. Teridentifikasinya penduduk rentan sakit, seperti orang tua, balita, serta
orang yang memiliki penyakit menahun, penyakit tetap, dan penyakit kronis
lainnya, serta mendata keluarga yang berhak mendapat manfaat atas
berbagai kebijakan terkait jaring pengamanan sosial dari Pemerintah Pusat
maupun daerah, baik yang telah maupun yang belum menerima berupa
validitas data hingga 100%, dan
c. Terlaksananya kegiatan pencegahan lainnya berupa penyemprotan
disinfektan, dan tersedianya tempat cuci tangan dan/atau cairan pembersih
tangan (hand sanitizer) di tempat umum.

1.3 Hasil / Keluaran

Keluaran yang ingin dihasilkan dari kegiatan ini adalah:

1. Warga Desa memahami dan menerapkan budaya kebiasaan baru sesuai
dengan protokol kesehatan,
2. Pemerintah Desa memiliki data yang valid hingga 100% mengenai
penduduk rentan sakit, seperti orang tua, balita, serta orang yang memiliki
penyakit menahun, penyakit tetap, dan penyakit kronis lainnya, serta
mendata keluarga yang berhak mendapat manfaat atas berbagai
kebijakan terkait jaring pengamanan sosial dari Pemerintah Pusat
maupun daerah, baik yang telah maupun yang belum menerima, dan
3. Kegiatan pencegahan berupa penyemprotan desinfektan dan penyediaan
sarana cuci tangan dan/atau cairan pembersih tangan (hand sanitizier)
dapat menjangkau masyarakat terutama di tempat umum.
1.4 Ruang Lingkup Kegiatan dan Tugas Relawan Desa Aman COVID-19

1. Ruang Lingkup Kegiatan

Ruang lingkup kegiatan ini berupa:
a. Sosialisasi,
b. Pendataan, dan
c. Tindakan pencegahan.

2. Tugas Relawan Desa Aman COVID-19

Dalam melakukan kegiatan, Relawan Desa Aman COVID-19 memiliki
tugas:
No. Tugas Uraian Tugas
1 Sosialisasi Melakukan sosialisasi adaptasi kebiasaan baru di Desa
untuk berdisiplin menjalankan protokol kesehatan yaitu:
a. memakai masker,
b. menjaga jarak, dan
c. mencuci tangan
2 Pendataan Mendata penduduk rentan sakit, seperti:
a. orang tua,
b. balita,
c. penyakit menahun,
d. penyakit tetap, dan
e. penyakit kronis lainnya,
termasuk mendata keluarga penerima manfaat jaring
pengaman sosial dari Pemerintah Pusat maupun daerah,
baik yang telah maupun yang belum menerima
3 Tindakan a. melakukan penyemprotan disinfektan (jika
pencegahan diperlukan)
b. menyediakan tempat cuci tangan dan/atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer) di tempat umum.

II. Anggaran

Pendanaan kegiatan ini bersumber dari Dana Desa sebesar Rp. 75.000,000
( Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah) dengan perincian pada RAB terlampir.

III. Waktu Pelaksanaan

Waktu pelaksanaan kegiatan ini dimulai dari bulan Januari hingga akhir tahun
anggaran yaitu Desember 2021 yang dibagi dalam beberapa tahap kegiatan
(Jadwal terlampir).
IV. Keberlanjutan

Untuk melihat keberhasilan kegiatan ini, pemerintah Desa Sirnajaya akan

mengukur capaian dengan beberapa instrument pemantauan (terlampir).

Sirnajaya, Januari 2021

Kepala Desa, Pelaksana Kegiatan (PK),

SUHARDI ……………………….
 LAMPIRAN
SUSUNAN KEANGGOTAAN RELAWAN DESA AMAN COVID-19
DESA SIRNAJAYA KECAMATAN GUNUNGHALU
KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2021

Jabatan dalam
No. Unsur Keterangan
Struktur Relawan
1 Kepala Desa Katua Tidak diberikan insentif /honor
2 Ketua BPD Wakil Ketua Tidak diberikan insentif /honor
3 Perangkat Desa Anggota Tidak diberikan insentif /honor
4 Kepala Desa / setara Anggota Tidak diberikan insentif /honor
5 Ketua RW Anggota Diberikan insentif/honor
6 Ketua RT Anggota Diberikan insentif/honor
7 Pendamping Lokal Desa Anggota Tidak diberikan insentif /honor
8 Pendamping PKH Anggota Tidak diberikan insentif /honor
9 Pendamping Desa Sehat Anggota Tidak diberikan insentif /honor
10 Pendamping lainnya Anggota Tidak diberikan insentif /honor
yang berdomisili di Desa
11 Bidan Desa Anggota Tidak diberikan insentif /honor
12 Tokoh Agama Anggota Diberikan insentif/honor
13 Tokoh Adat Anggota Diberikan insentif/honor
14 Tokoh Masyarakat Anggota Diberikan insentif/honor
15 Karang Taruna Anggota Diberikan insentif/honor
16 PKK Anggota Diberikan insentif/honor
17 KPMD Anggota Diberikan insentif/honor
18 Babinkamtibmas Mitra Tidak diberikan insentif /honor
19 Babinsa Mitra Tidak diberikan insentif /honor
20 Pendamping Desa Mitra Tidak diberikan insentif /honor

Keterangan:
Anggota relawan selain yang berstatus Pegawai Pemerintah Daerah/Desa/Kelurahan
serta Tenaga Kontrak Pemerintah Pusat/Daerah termasuk Pendamping Desa
Profesional (TPP) P3MD Kabupaten/Kota se-Provinsi Jawa Barat diberikan
insentif/honor sesuai dengan surat Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan,
Perlindungan Anak, dan Pengendalian Penduduk (P3AP2) Nomor S-255/DP3AP2-
5.3/IV/2020 Perihal Hasil V-Converence bersama Direktur Pembderdayaan
Masyarakat Desa (PMD) Kemendesa PDTT RI poin 2 huruf a dan b yaitu:
a. Insentif/Honor relawan tidak dapat dibayarkan kepada Relawan Desa Lawan
COVID-19 yang berstatus Pegawai Pemerintah Daerah/Desa/Kelurahan serta
Tenaga Kontrak Pemerintah Pusat/Daerah termasuk Pendamping Desa
Profesional (TPP) P3MD Kabupaten/Kota se-Provinsi Jawa Barat.
b. Dukungan operasional dapat dibiayai melalui Dana Desa guna pelaksanaan
tugas Relawan Desa Lawan COVID-19.
 LAMPIRAN
JADWAL KEGIATAN RELAWAN DESA AMAN COVID-19
DESA SIRNAJAYA KECAMATAN GUNUNGHALU KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2021

BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Sosialisasi
a. Sosialisasi terhadap kelembagaan Desa (LPM, PKK, Posyandu,
Karang Taruna, Ketuan RT, Linmas, LAD dan kelembagaan Desa
lainnya)
b. Sosialisasi oleh Ketua RT, LPM dan LAD ke masyarakat
c. Sosialisasi oleh TP PKK kepada kader PKK
d. Sosialisasi oleh Karang Taruna kepada kelompok pemuda
e. Sosialisasi oleh Posyandu kepada kelompok Ibu hamil, menyusui,
dan Ibu balita
f. Patroli LINMAS
2 Pendataan (terhadap seluruh sasaran)
3 Kegiatan Pencegahan COVID-19
a. Penyemprotan desinfektan
b. Penyediaan sarana cuci tangan/hand sanitizier

Sirnajaya, Januari 2021

Relawan Desa Aman COVID-19

Ketua, Wakil Ketua,

SUHARDI PEPEN SUPENDI

 LAMPIRAN
FORM PEMANTAUAN KEGIATAN RELAWAN DESA AMAN COVID-19
DESA SIRNAJAYA KECAMATAN GUNUNGHALU KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2021

TANGGAL Jumlah Peserta

URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
PELAKSANAAN L P Jumlah
Sosialisasi adaptasi kebiasaan baru terhadap Lembaga Kemasyarakatan Desa dan
Lembaga Adat Desa
1. Lembaga Kemasyarakatan Desa (LKD)
a. Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM)
b. Ketua Rukun Tetangga (RT)
c. Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga (PKK)
d. Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu)
e. Karang Taruna
f. Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
g. Hansip Linmas
2. Lembaga Adat Desa (LAD)

Catatan Sirnajaya, Januari 2021

Selama kegiatan sosialisasi, peserta wajib:
1. Menggunakan masker Relawan Desa Aman COVID-19
2. Mencuci tangan tangan / hand sanitizier sebelum dan sesudah acara
3. Menjaga jarak aman Ketua, Wakil Ketua,
4. Tidak berjabat tangan

SUHARDI PEPEN SUPENDI

 LAMPIRAN
FORM PEMANTAUAN KEGIATAN RELAWAN DESA AMAN COVID-19
DESA SIRNAJAYA KECAMATAN GUNUNGHALU KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2021

Jumlah Peserta KETERANGAN

URAIAN KEGIATAN TANGGAL PELAKSANAAN PELAKSANA
L P Jumlah (ALAMAT DLL)
Sosialisasi adaptasi kebiasaan baru Desa terhadap kelompok
masyarakat

Dilaksanakan oleh LKD /LAD, form dicetak dan dibagi sesuai dengan pembagian Tim Sirnajaya, Januari 2021

Selama kegiatan sosialisasi, peserta wajib: Relawan Desa Aman COVID-19

1. Menggunakan masker
2. Mencuci tangan tangan / hand sanitizier sebelum dan sesudah acara Mengetahui: Pelaksana,
3. Menjaga jarak aman Ketua Relawan Desa Aman COVID-19
4. Tidak berjabat tangan

SUHARDI ….....................................
 LAMPIRAN
FORM PEMANTAUAN KEGIATAN RELAWAN DESA AMAN COVID-19
DESA SIRNAJAYA KECAMATAN GUNUNGHALU KABUPATEN BANDUNG
BARAT TAHUN 2021

TANGGAL JUMLAH TERDATA USIA

KEGIATAN PENDATAAN KETERANGAN ***
PELAKSANAAN L P Jumlah (Tahun/Bulan)
Pendataan terhadap:
1) Orang tua / lansia *
2) Balita
3) Penduduk berpenyakit menahun
4) Penduduk berpenyakit tetap
5) Penyakit kronis lainnya
6) Keluara Penerima Manfaat (KPM) Jaring Pengaman Sosial (JPS)
a) Yang sudah menerima
b) Yang belum menerima (Calon KPM BLT-Dana Desa Tahun
2021)**

Keterangan tambahan: Sirnajaya, Januari 2021

* Kategori lansia adalah diatas 65 Tahun (>65 Tahun)
** Khusus keluarga penerima manfaat (KPM) BLT-Dana Desa tahun 2021 Mengetahui: Tim Pendata:
disalin dari form pendataan sesuai dengan kriteria Ketua Relawan Desa Aman COVID-19
*** Diisi dengan Jenis Penyakit bagi pengidap penyakit dan jenis JPS bagi 1. …....................................... ( ….......................................)
yang sudah menerima bantuan

2. …....................................... ( ….......................................)
SUHARDI

3. …....................................... ( ….......................................)
 DATA KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA

Sdh
Kriteria Keluarga Miskin Menerima Blm Menerima JPS
JPS

Jumlah
MS/
No Nama/NIK Alamat Nomor Rekening
Kehilangan TMS
Tidak Sakit

BPNT
PKH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Mata

KP
Terdata Kronis
Pencaharian

JUMLAH

…........... , ….(tgl/bln/thn)….

Mengetahui, Pencatat III, Pencatat II, Pencatat I,

Kepala Desa

….......................................... …........................... …........................... …...........................

 PEDOMAN RELAWAN PENCATAT DATA KELUARGA MISKIN
CALON PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA

1. Pendata calon penerima BLT-DD adalah relawan desa yang menerima Surat Tugas oleh
Kepala Desa;
2. Pencatatan dilakukan pada tingkat Rukun Tetangga (RT);
3. Jumlah pendata minimal 3 (tiga) orang dan/atau berjumlah ganjil;
4. Pencatatan dan penetapan data keluarga miskin calon penerima manfaat dilakukan selambat-
lambatnya sebelum pencairan BLT-Dana Desa Tahap I Tahun 2021;
5. Yang dimaksud keluarga miskin adalah yang memenuhi minimal 9 (Sembilan) dari 14 (empat
belas) kriteria yang ditetapkan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia;
6. Calon penerima BLT-DD adalah keluarga miskin (KK) non PKH, non BPNT, dan non Bansos
Kemensos (diverifikasi dengan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial-DTKS) serta non penerima
Kartu Prakerja;
7. Calon penerima BLT-DD harus memiliki Nomor Induk Kependudukan (NIK);
8. Segala aktifitas dari petugas pencatat harus dilaporkan kepada Ketua Relawan Desa Aman
COVID-19.
9. Dokumen hasil pendataan dibahas dalam forum Musyawarah Desa Khusus (Musdesus) untuk
validasi, finalisasi, dan penetapan data KK calon penerima BLT-DD yang dituangkan dalam
berita acara dan ditandatangani oleh Kepala Desa bersama perwakilan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD).
10. Dokumen yang sudah ditandatangani disampaikan ke Bupati/Walikota untuk mendapatkan
pengesahan, hal mana pengesahan dapat pula didelegasikan kepada Camat.
11. Kepala Desa menyampaikan surat pemberitahuan kepada penerima BLT-DD.
12. Kepala Desa melaporkan rekap data penyaluran BLT-DD kepada Pemerintah Kabupaten/Kota.

Keterangan pada tabel pendataan:

a. Nama/NIK : Nama Lengkap Kepala Keluarga beserta NIK
b. Alamat : Alamat Domisili
c. No. Rekening : Rekening pribadi yang bersangkutan
d. Kriteria Keluarga Miskin : Kriteria keluarga miskin menurut Kementerian Sosial
e. Jumlah : Jumlah Ceklist Kriteria Keluarga Miskin
f. PKH : Program Keluarga Harapan
g. BPNT : Bantuan Pangan Non Tunai
h. KP : Kartu Prakerja
i. Kehilangan Mata Pencaharian : Tidak memiliki cadangan ekonomi yang cukup untuk
bertahan hidup selama 1 (satu) tahun kedepan
j. Tidak Terdata : Berhak tapi belum menerima manfaat JPS
k. Sakit Kronis : Anggota keluarga miskin yang memiliki penyakit kronis atau
menahun
l. MS/TMS : MS = Memenuhi Syarat; TMS = Tidak Memenuhi Syarat
m. Pencatat : Relawan Desa Aman COVID-19
 TABEL KRITERIA KELUARGA MISKIN

NO KRITERIA KELUARGA MISKIN

1 Luas lantai <8m2/orang
2 Lantai tanah/bambu/kayu murah
3 Dinding bambu/rumbia/kayu murah/tembok tanpa plester
4 Buang Air Besar tanpa fasilitas/bersama orang lain
5 Penerangan tanpa listrik
6 Air minum dari sumur/mata air tidak terlindung/sungai/air hujan
7 Bahan bakar kayu bakar/arang/minyak tanah
8 Konsumsi daging/susu/ayam hanya 1 kali/minggu
9 Satu stel pakaian setahun
10 Makan 1-2 kali/hari
11 Tidak sanggup berobat ke puskesmas/poliklinik
12 Sumber penghasilan KK petani berlahan <500m2, buruh tani, buruh nelayan,
buruh bangunan, buruh perkebunan, pekerjaan lain berupah < Rp 600 ribu/bulan
13 Pendidikan KK Tidak sekolah/tidak tamat SD/tamat SD
14 Tidak memiliki tabungan/barang mudah dijual minimal Rp 500 ribu
 LAMPIRAN
FORM PEMANTAUAN KEGIATAN RELAWAN DESA AMAN COVID-19
DESA SIRNAJAYA KECAMATAN GUNUGHALU KABUPATEN BANDUNG
BARAT TAHUN 2021

Kegiatan pencegahan
1. Penyemprotan Desinfektan
Jenis Tempat Keterangan
Tanggal (Jenis tempat diisi dengan tanda √) (Diisi dengan alamat dan
Kegiatan
Pelaksanaan Sarana jenis tempat untuk sarana
Rumah Warga Jumlah umum)
Umum

Penyemprotan Desinfektan

2. Penyediaan Sarana Cuci Tangan / Hand Sanitizier

Tanggal Jenis Sarana Yang Jumlah
Kegiatan Alamat
Pelaksanaan Disediakan (Unit)

Penyediaan Sarana Cusi Tangan

/ Hand Sanitizier

Sirnajaya, Januari 2021

Relawan Desa Aman COVID-19

Mengetahui: Pelaksana,
Ketua Relawan Desa Aman COVID-19

SUHARDI ….....................................
 LAMPIRAN
JADWAL KEGIATAN RELAWAN DESA AMAN COVID-19
DESA SIRNAJAYA KECAMATAN GUNUGHALU KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2021

REALISASI
NO URAIAN KEGIATAN Tidak Pencaiapan Keterangan
Terealisasi
Terealisasi (%)
1 Sosialisasi
a. Sosialisasi terhadap kelembagaan Desa dan
Lembaga Kemasyarakatan Desa
b. Sosialisasi oleh …........................
c. Sosialisasi oleh …........................
d. Sosialisasi oleh …........................
e. Sosialisasi oleh …........................
f. Dst ….........
g. Patroli LINMAS
2 Pendataan (terhadap seluruh sasaran)
3 Kegiatan Pencegahan COVID-19
a. Penyemprotan desinfektan
b. Penyediaan sarana cuci tangan/hand
sanitizier

Sirnajaya, Januari 2020

Relawan Desa Aman COVID-19

Ketua, Wakil Ketua,

SUHARDI PEPEN SUPENDI