FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAIDIR AZMIANTO
Alamat : Jl. Pasir Kuning, RT.02/RW.01
Jabatan : Mahasiswa
Bertindak Untuk dan atas nama : HAIDIR AZMIANTO
HP : 0822 6841 8641

Dalam rangka penerimaan bantuan sosial sesuai dengan dengan keputusan Bupati
Lingga TA. 2018 dan untuk memenuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak akan melakukan praktek korupsi, Kolusi dan Nepotisme

(KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui indikasi KKN dalam kegiatan yang telah disetujui dalam
keputusan Bupati Lingga;
3. Dalam kegiatan Bantuan Sosial ini berjanji akan melakukan tugas secara
bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja
terbaik mulai dari penyiapan, pelaksanaan dan penyelesaian kegiatan ini;
4. Pemerintah Kabupaten Lingga akan menyerahkan bantuan sosial kepada
saya dan saya akan menerima bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten
Lingga berupa uang yang bersumber dari APBD Kabupaten Lingga Tahun
Anggaran 2018;
5. Saya akan mempergunakan dana bantuan sosial dengan proposal yang
telah disetujui;
6. Saya akan menatausahakan dan mempertanggungjawabkan realisasi
penggunaannya serta melaporkan kepada pemerintah Kabupaten Lingga
setelah menerima Uang dan / sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Saya akan menyimpan dengan baik bukti asli yang sah atas pengeluaran
uang bantuan sosial;
8. Saya akan bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan
hibah;
9. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan
dituntut ganti rugi serta pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Daik Lingga, 2018

HAIDIR AZMIANTO
 PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAIDIR AZMIANTO
Alamat : Jl. Pasir Kuning, RT.02/RW.01
Jabatan : Mahasiswa
Bertindak Untuk dan atas nama : HAIDIR AZMIANTO
HP : 0822 6841 8641

Dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan yang berlaku terhadap penerimaan

bantuan sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Lingga dengan ini
menyatakan :
1. Bantuan sosial yang diterima telah digunakan sesuai Keputusan Bupati
2. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Penggunaan Dana bantuan sosial
yang bersumber dari APBD Kabupaten Lingga Tahun 2018 terdiri dari :
Laporan Realisasi Anggaran Bantuan Sosial yang dirinci persumber dana,
bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah serta gambar dokumentasi
sebagaimana terlampir, adalah merupakan tanggungjawab kami.
3. Laporan Pertanggungjawaban keuangan tersebut telah disusun berdasarkan
prinsip parsipatif, tranpransi dan akuntabilitas sesuai peraturan Bupati
Lingga Nomor 29 Tahun 2017 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Lingga.

Daik Lingga, 2018

HAIDIR AZMIANTO
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL
BERUPA UANG YANG DITERIMA OLEH HAIDIR AZMIANTO
TAHUN ANGGARAN 2018

Daik Lingga, 2018

Perihal : Laporan penggunaan Dana
Bantuan Sosial
Kepada Yth.
Bupati Lingga
di-
Daik Lingga

Bersama ini saya sampaikan kepada Bupati Lingga, Laporan

Penggunaan Dana Bantuan Sosial untuk Tahun 2018 sejumlah Rp.
1.000.000,-

Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai

dengan peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut :

Rincian Penggunaan Bansos Tahun 2018

No Penggunaan Jumlah Ket

1. Pembayaran Uang Kuliah Rp 1.000.000,-

JUMLAH Rp 1.000.000,-

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum

Hormat Kami
Penerima Bantuan Sosial

HAIDIR AZMIANTO
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, Haidir Azmianto Selaku Penerima Bantuan
Sosial menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana yang telah diterima
sesuai Keputusan Bupati Lingga dan membuktikan penggunaan dana tersebut
sesuai dengan peruntukannya.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Daik Lingga, 2018

HAIDIR AZMIANTO