SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALDA YOSITA

NIK : 3203055509990003

Agama : ............

Usia : ……… Tahun

Nama Ibu Kandung : LIDIAWATI

Alamat : KP. PASIR SEREH RT 03 RW 05

Desa Sindangjaya Kecamatan Ciranjang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarya serta dengan itikad baik,Bahwa keadaan ekonomi
saya dan keluarga saya ini sangat memprihatinkan dan membutuhkan bantuan dari
pemerintah, Adapun kriteria ekonomi keluarga saya sebagai berikut :
1. Belum pernah dan tidak akan menerima bantuan Apapun baik tunai Maupun
Paket barang dari pemerintah.
2. Salah satu Kelurga ada yang terjangkit penyakit kronis
3. Terdampak Pandemi Covid 19 Hingga Perlu dibantu Kehidupan Ekonomi
Apabila setelah menerima BLT DD ini Saya Mendapatkan bantuan Lain dari
pemerintah Maka saya bersedia mengalihkan bantuan tersebut kepada yang lebih berhak
menerima sesuai kebijakan pemerintah Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh
tanggungjawab dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini, maka segala akibat yang akan timbul menjadi tanggungjawab saya
sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku,serta tidak akan
melibatkan pihak dari Desa Sindangjaya Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur.

Dibuat Di : Sindangjaya
Pada Tanggal : 04 September 2020

Yang menyatakan

Meterai 6000

ALDA YOSITA
 Coret yang tidak perlu