SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Kediri, 19 Juli 2022

Kepada
Yth. Bupati Kediri
di
Kediri

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ALIF ARDIYAN APRILIYAN
Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 5 April 2008
Alamat Rumah : Ds. Kayen Kidul RT 01 RW 03 Kec. Kayen Kidul Kab. Kediri
Nomor HP : 0812 3480 7433
Asal Sekolah : MI YPSM Tawangrejo - Mukuh
Diterima di Sekolah : MTs Hasan Muchyi

Biodata Orang Tua :

Nama Ayah : ALI SUPRIYANTO
Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 16 Januari 1984
Pekerjaan : Pedagang Keliling
Penghasilan : Rp 1.000.000,-

Nama Ibu : SUGIYEM

Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 1 November 1975
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-

Dengan ini mengajukan Permohonan Bantuan Sosial di Kabupaten Kediri.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Surat Keterangan diterima di sekolah tujuan
2. Surat Keterangan tidak mampu dari desa
3. Fotocopy KTP kedua orang tua
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Fotocopy tagihan listrik 3 bulan terakhir
6. Fotocopy ijazah / SKL legalisir
7. Surat Pernyataan tanggung jawab permohonan bantuan sosial
8. Menyertakan nomor handphone
9. Foto rumah tampak depan

Demikian surat permohonan ini saya buat. Besar harapan saya agar permohonan bantuan sosial ini
dapat diterima. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

ALIF ARDIYAN APRILIYAN

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALIF ARDIYAN APRILIYAN

Jabatan : Pelajar

Bertindak untuk atas nama : ALIF ARDIYAN APRILIYAN

Alamat : Desa Kayen Kidul RT 01 RW 03

Kecamatan Kayen Kidul Kabupaten Kediri

Nomor KTP : 3506240504080002

Telepon : 0812 3480 7433

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan sosial :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan bantuan
sosial yang diterima.

2. Akan menggunakan bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang
telah disetujui.

3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kediri, 19 Juli 2022

Penerima Bantuan Sosial

ALIF ARDIYAN APRILIYAN

 NOMOR TELEPON

Nama Siswa : ALIF ARDIYAN APRILIYAN

Kelas : 9-D

Nomor Telepon : 0812 3480 7433

Bapak : ALI SUPRIYANTO

Nomor Telepon : 0812 3480 7433

Ibu : SUGIYEM

Nomor Telepon : 0812 3480 7433

Wali :-

Nomor Telepon :-
Nama : Alif Ardiyan Apriliyan

Kelas : 9-D

REKENING LISTRIK ASLI 3 BULAN TERAKHIR