SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangandibawah ini:

Nama : HALIMAH.
NIK : 6112044502720001
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Terus, 5 Februari 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Usaha Bakti RT/RW. 004/001 Desa Teluk Bayur
Kec. Terentaang Kab. Kubu Raya

dengan ini menyatakan bersedia memberikan kuasa kepada pihak sekolah untuk mencairkan dana
pip anak saya yang yang tersebut di bawah ini dan bersedia dana pip tersebut dibagi rata kepada
peserta didik yang tidak mendapatkan bantuan dana PIP.

a. BUNGA JULIANINGSIH : TAHAP 1 : Rp. 225. 000

b. HERU HOERUDIN : TAHAP 4 : Rp. 450. 000
c. LILIS KARLINA : TAHAP 4 : Rp. 450. 000
d. MULIA NINGSIH : TAHAP 4 : Rp. 450. 000
e. ENJAS SURIADIN : TAHAP 4 : Rp. 450. 000

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terentang, ...... April 2023

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,
Ketua Komite SD Negeri 08 Terentang

SYAPRI CIPTADI HALIMAH

Mengetahui,
Kepala SD Negeri 08 Terentang

HARJUNDA, S.Pd. SD
NIP. 19640108 198412 1 002