SURAT PERMOHONAN

Lampira : 1 (satu) rangkap Siak Sri Indrapura, 29 September

n 2020
: Permohonan Bantuan Biaya
Perihal Pendidikan/Beasiswa Umum
Berprestasi Tahun 2020
Kepada Yth,
Bapak Bupati Siak
C/q Sekretariat Tim Penyeleksi
Bantuan Beasiswa Umum
Berprestasi Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Siak
di –
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa

umum berprestasi) program StrataSatu (S1) di Universitas Abdurrab Pekanbaru, untuk
itu saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suci Indah Sapitri

Tempat, Tanggal Lahir : Perawang, 19 April 2001
Alamat : Jl. A.R. Hakim Gg. Sejahtera RT.06 RW.05 Kelurahan
Perawang, Kecamatan Tualang, Kabupaten Siak
NIM : 1948201122
Semester : 3 (Tiga)
Program Studi : Strata Satu (S1)
Universitas : Abdurrab Pekanbaru
No.HP/WA : 0853-5536-6999
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai
berikut:
1. Surat permohonan diajukan kepada bupati siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Siak (bermatrai 6000) diketahui oleh orang tua
2. Foto Copy transkip nilai yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi
yang berwenang
3. Foto copy kartu tanda mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat
perguruan tinggi yang berwenang dan mencantumkan nomor dan tanggal
registrasi
4. Surat keterangan aktif kuliah yang terakreditasi oleh pejabat perguruan tinggi
yang terakreditasi
5. Pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar
6. Foto copy kartu keluarga dan kartu tanda penduduk kabupaten siak yang
dilegalisir cap basah oleh pejabat yang berwenang serta mencantumkan nomor
dan tanggal registrasi
7. Surat pernyataan tidak berstatus PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan Anggota
Legislatif (bermatrai 6.000)
8. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (bermatrai 6.000)
9. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen (bermatrai 6.000)
10. Fotocopy rekening Tabungan Bank Riau Kepri atas nama pemohon
Demikian surat permohanan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.
Orang tua Hormat Saya

________________ Suci Indah sapitri

NIM. 1948201122
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Suci Indah Sapitri

NIM : 1948201122
Tempat, Tanggal Lahir : Perawang, 19 April 2001
Agama : Islam
Alamat : Jl. A.R. Hakim Gg. Sejahtera RT.06 RW.05 Kelurahan
Perawang, Kecamatan Tualang, Kabupaten Siak
Program Studi : Strata Satu (S1)
Universitas : Abdurrab Pekanbaru
Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan

Anggota Legislatif baik dipemerintah daerah Kabupaten Siak/Pemerintah Provinsi
Riau/Pemerintah Pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dipergunakan untuk sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 07 Oktober 2020

Hormat Saya,

Suci Indah sapitri

NIM. 1948201122
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Suci Indah Sapitri

NIM : 1948201122
Tempat, Tanggal Lahir : Perawang, 19 April 2001
Agama : Islam
Alamat : Jl. A.R. Hakim Gg. Sejahtera RT.06 RW.05 Kelurahan
Perawang, Kecamatan Tualang, Kabupaten Siak
Program Studi : Strata Satu (S1)
Universitas : Abdurrab Pekanbaru
Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi
administrasi penerima bantuan beasiswa yang dikeluarkan oleh Tim Penyeleksi
Bantuan Beasiswa Umum Berprestasi, Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Siak Tahun 2020 (bermeterai 6.000) diketahui oleh orangtua

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dipergunakan untuk sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 07 Oktober 2020

Orang Tua Hormat Saya

____________________ Suci Indah sapitri

NIM. 1948201122
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Suci Indah Sapitri

NIM : 1948201122
Tempat, Tanggal Lahir : Perawang, 19 April 2001
Agama : Islam
Alamat : Jl. A.R. Hakim Gg. Sejahtera RT.06 RW.05 Kelurahan
Perawang, Kecamatan Tualang, Kabupaten Siak
Program Studi : Strata Satu (S1)
Universitas : Abdurrab Pekanbaru
Fakultas : Farmasi
Semester : 3 (tiga)

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala Data dan Dokumen yang terdapat dalam permohonan beasiswa ini
adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang saya berikan adalah
tidak benar, maka saya siap mengembalikan uang beasiswa yang saya terima
dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan untuk sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 07 Oktober 2001

Diketahui oleh:
Orang Tua Hormat Saya

____________________ Suci Indah sapitri

NIM. 1948201122
Pengirim

Anna Nabila Fidra

Jl. Manggis Gg.Pisang Blok K no 18

Hp 0822 8871 2153.

Kepada

Sekretariat Penerimaan Beasiswa umum Berprestasi pada Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Siak Jl.Panglima Undan No. 2 Kel.Kp Rempak-siak Sri Indrapura-provinsi Riau
Pengirim

Suci Indah Sapitri

Jl. A.R. Hakim Gg. Sejahtera RT.06 RW.05

Hp 0853-5536-6999.

Kepada

Sekretariat Penerimaan Beasiswa umum Berprestasi pada Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Siak Jl.Panglima Undan No. 2 Kel.Kp Rempak-siak Sri Indrapura-provinsi Riau