PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Arena MTQ Komplek Perkantoran Batu 6 Telp/Fax. (0767) 8001425 BAGANSIAPIAPI

SALINAN

PENGUMUMAN
Nomor : 400/Kesra-Setda/2018/54

Assalamualaikum Wr. Wb
Diumumkan Kepada seluruh mahasiswa asal Kabupaten Rokan Hilir tentang Tata Cara Memperoleh Bantuan
Pendidikan Program Strata 1 (S1) / Diploma IV (D4) dan Diploma III (D3) Tahun 2018. Dengan Ketentuan dan
Persyaratan Sebagai Berikut:

I. Persyaratan Calon Penerima Bantuan Pendidikan :

1. Persyaratan Umum
1. Mahasiswa/i D3 dan D4/S1 asal Kabupaten Rokan Hilir yang sedang menempuh studi pada Perguruan
Tinggi Negeri dan Swasta Se- Indonesia,
2. Mahasiswa/i yang lahir di Kabupaten Rokan Hilir dan atau salah satu orang tua yang lahir di
Kabupaten Rokan Hilir,
3. Berdomisili di wilayah Kabupaten Rokan Hilir (dibuktikan dengan Photocopy KTP pemohon dan
orang tua),
4. Photocopy Kartu Keluarga (KK),
5. Tidak Berstatus Aparatur Sipil Negara (ASN) / TNI dan POLRI,
6. Photocopy Kartu Mahasiswa ( KTM) yang masih berlaku,
7. Berasal dari keluarga Tidak Mampu/berpenghasilan rendah (dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak
Mampu yang dikeluarkan oleh Camat, Lurah atau Datuk Penghulu).
8. Surat keterangan aktif kuliah sebagai mahasiswa/i dari perguruan tinggi yang bersangkutan,
9. Memiliki IP/IPK minimal 2,75 (dua koma tujuh puluh lima) yang dibuktikan dengan Photocopy legalisir
KHS/transkrip nilai dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan,
10. Pas Photo 3X4 (4 Lembar) ditempel di sudut kiri bawah bawah (format terlampir)
11. Untuk Diploma III (D3), minimal Semester 2 (dua) dan maksimal semester 6 (enam).
12. Untuk Diploma IV (D4)/ Strata 1 (S1), minimal Semester 2 (dua) dan maksimal semester 8 (delapan).

2. Persyaratan Khusus
1. Mengajukan permohonan kepada BUPATI ROKAN HILIR Up. Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten Rokan Hilir (Bermaterai Rp. 6000,-),
2. Pakta Integritas (Materai 6000),
3. Memiliki buku rekening tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI) yang masih aktif sampai dengan proses
transfer dana Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu Tahun Anggaran 2018 (saldo minimum Rp.
50.000,-) atas nama pemohon/pribadi (Photocopy Nomor Rekening harus jelas),

II. Permohonan Bantuan Beasiswa Keluarga tidak mampu Tahun Anggaran 2018 diketik, disusun sesuai
lampiran persyaratan dan dijilid menggunakan cover warna kuning untuk Diploma IV (D4) / Strata I(S1)
dan cover warna merah untuk Diploma III (D3).
III. Proposal permohonan di buat rangkap 4 (empat), 1 (satu) asli dan 3 (tiga) Photocopy. Dengan rincian
sebagai berikut:
 3 rangkap (1 Asli dan 2 Photocopy) diserahkan ke Panitia Penerimaan Beasiswa Keluarga Kurang
Mampu. Dimasukkan kedalam amplop berwarna coklat (amplop padi) ditujukan kepada BUPATI
ROKAN HILIR Cq. Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Rokan Hilir
(penulisan alamat di amplop format terlampir),

 1 rangkap (Photocopy) diserahkan ke Panitia Penerimaan Beasiswa Keluarga Kurang Mampu pada
saat Proses Verifikasi (daftar ulang) bagi pemohon yang telah dinyatakan lulus seleksi.

IV. Proposal permohonan diterima Panitia Beasiswa Keluarga Kurang Mampu, di Ruang Panitia Beasiswa
Keluarga Kurang Mampu Lantai 2 Bagian Kesejahteraan Rakyat, Kantor Bupati Rokan Hilir, Jl. Arena MTQ.
Batu 6. Bagansiapiapi Mulai Senin–Jumat tanggal 9 April s/d 31 Mei 2018 pada jam
kerja,Bagimahasiswa yang tidak melengkapi persyaratan yang telah ditetapkan maka proposal dinyatakan
tidak layak diproses dan tidak ada perbaikan susulan.

VI. Bagi mahasiswa yang tinggal diluar daerah, proposal permohonan dapat dikirim melaui pos atau diwakili.

VII. Proposal yang telah diserahkan tidak dapat diambil kembali.

VIII. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Kabupaten Rokan Hilir.

Demikian disampaikan untuk dapat menjadi pedoman dalam pelaksanaannya atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Wassalammu’alaikum Wr. Wb.

Bagansiapiapi, 06 April 2018

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN ROKAN HILIR

ttd

Drs. H. SURYA ARFAN, M.Si

Pembina Utama Madya / IV/d
NIP. 19601110 198503 1 011

Tembusan Yth:
1. Bupati Rokan Hilir (sebagai laporan),
2. Ketua DPRD Kabupaten Rokan Hilir,
3. Kepala Inspektorat Kabupaten Rokan Hilir.
 CONTOH PERMOHONAN

Bagansiapiapi,
Kepada,
Perihal : Bantuan Beasiswa Keluarga Kurang Mampu
di-

Bagansiapiapi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Biodata diri :
1. Nama lengkap : Fika Angriana
2. Tempat & Tgl.Lahir : Bagan Punak 29 Juni 1999
3. Desa / Kelurahan : Sintong
4. No. KTP : 1407036906990001
5. Alamat tempat tinggal : Sintong Dalam
6. Telp./HP : 085274704755
7. E-Mail : fikaanggriana29@gmail.com
8. No. Rekening Bank : 766101003503531
II. PERGURUAN TINGGI :
1. Universitas : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
2. Fakultas : Ilmu Kesehatan
3. Program Studi : S1 Kesehatan Masyarakat
4. Nomor Induk Mahasiswa : 1713201008
5. IP / IP Komulatif : 3,21
6. Semester/Tingkat : 3 (Tiga)
III. BIODATA KELUARGA :
1. Nama Ayah : AMRIZAL
2. Nama Ibu : DELIANA
Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu Kabupaten Rokan Hilir yang
sedang menempuh study pada Perguruan Tinggi Jenjang Diploma III (D3) dan Jenjang Diploma IV (D4)/Strata 1(S1) T.A
2019, dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan guna menunjang kegiatan perkuliahan yang sedang saya tempuh.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan :
1. Pakta Integritas (Materai 6000),
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi/Fakultas (Asli),
3. Photocopy Kartu Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh perguruan tinggi yang bersangkutan,
4. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dilegalisir oleh Lurah/Datuk Penghulu setempat,
5. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tuaatau (Surat Kematian/Surat Keterangan Kematian) dari Lurah
/Datuk Penghulu setempat,
6. Photocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir oleh Lurah/ Datuk Penghulu setempat,
7. Surat Keterangan Tidak Mampu / berpenghasilan rendah yang dikeluarkan oleh Lurah/Datuk Penghulu setempat.,

8. Buku Tabungan (BRI) yang masih aktif,

9. Pas Photo 3X4 sebanyak 2 (Dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan bantuanya di ucapkan terimakasih.
Hormat saya,
Pas Photo

3x4
Materai 6000

FIKA ANGRIANA
 CONTOH PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FIKA ANGRIANA
Tempat&Tgl.Lahir : BAGAN PUNAK, 29 JUNI 1999

No. KTP : 1407036906990001

Alamat : Sintong Dalam

Telp/HP : 085274704755
NIM : 1713201008

Jurusan/Program Studi : S1 Kesehatan Masyarakat

Fakultas : Ilmu Kesehatan

Universitas : Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan menuntut dalam bentuk apapun dan kepihak manapun terhadap penilaian yang dilaksanakan oleh
Panitia Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu Tahun Anggaran 2019,
2. Menggunakan dana Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu untuk kepentingan biaya perkuliahan,
3. Seluruh dokumen yang pada permohonan bantuan beasiswa ini adalah benar sesuai dengan aslinya,
4. Menerima pembatalan sepihak/tidak disalurkannya dana bantuan beasiswa oleh BPKAD jika persyaratan yang
ditetapkan oleh panitia Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu tidak dilengkapi,
5. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) / TNI maupun POLRI,
6. Menyatakan bahwa status Kedua orang tua tidak sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) / TNI maupun POLRI,
7. Menyampaikan laporan pertanggung jawaban penggunaan dana Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu
paling lambat satu(1) bulan setelah dana diterima kepada Bupati Rokan Hilir melalui BPKAD Kabupaten Rokan
Hilir,
8. Bersedia bekerjasama dengan pihak penyalur (Bank) untuk melaporkan/mengembalikan dana Bantuan Beasiswa
keluarga Tidak Mampu Tahun Anggaran 2019 jika terjadi kesalahan transfer.
9. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya berdsedia
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika dikemudian hari ternyata saya melanggar hal-
hal yang saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi atau tindakan yang diambil oleh
pemerintah Kabupaten Rokan Hilir sebagai pemberi bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……,………..……,….2019
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

FIKA ANGRIANA
NIM. 1713201008
LAMPIRAN FORMAT AMPLOP PERMOHONAN

NAMA : FIKA ANGRIANA KLASIFIKASI PENDIDIKAN :

PT : Universitas Pahlawan Tuanku
Tambusai
JURUSAN :S1 Kesehatan Masyarkat
Telp/HP : 085274704755
S1
KOTA PT : BANGKINANG

Kepada,

Yth. BUPATI ROKAN HILIR

Di-
BAGANSIAPIAPI

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN
KESEJAHTERAAN RAKYAT
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN ROKAN HILIR

ttd

Drs. H. MUHAMMAD ZEN, M.Si

Pembina Tk.I (IV/b) NIP. 19680421
199403 1002