SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Latifatul Hardiyanti

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 09 Juni 1998
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Gunungsari RT 01 RW 01 Kec./ Kab. Madiun

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan

apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Madiun, 12 November 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000
......................................