SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHDI
Bin / Binti : MISJA
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
:

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya semenjak menjadi DUDA / JANDA dari
IAH SANIAH Bin/Binti KADNAWI Sampai saat ini belum pernah menikah lagi dengan siapapun
baik secara Adat, Hukum Agama maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih berstatus DUDA /
JANDA atas putusan Pengadilan Agama Majalengka No. Akta Cerai 0935/AC/2020/PA.Mjl Kutipan
Akta Nikah No. 877/06/XII/1993 KUA Kecamatan Majalengka Kabupaten Majalengka.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila Surat Pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Dibuat di : Tajur
Pada Tanggal : November 2021
Yang Menyatakan

Materai
10000

MAHDI

SAKSI-SAKSI
No Nama Pekerjaan Alamat Tanda Tangan
.

1. Hj. NANIH SUMARNI Kepala Desa Tajur ……………………….

2. ABDULLAH Petugas NR Tajur ……………………….