SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : RISKY FAUZIAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.lahir : Sidoarjo, 20-05-1992
Alamat : Desa Semambung RT.002 RW.004
Kecamatan Jabon Kabupaten Sidoarjo

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya adalah penduduk RT.002 RW.004 Desa
Semambung Kecamatan Jabon Kabupaten Sidoarjo. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia mempertanggungjawabkan kepada pihak
yang berwenang .
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan yang berkepentingan
harap menjadikan maklum adanya .

Sidoarjo, 22 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

RISKY FAUZIAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : MOCHAMMAD HAMZAH FANSURI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.lahir : Sidoarjo, 13 Mei 1990
Pekerjaan / Jabatan : Perangkat Desa / Kasi Pelayanan
Alamat : Desa Semambung Kecamatan Jabon Kabupaten Sidoarjo

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai,
2. Independen dan tidak berpihak,
3. Sehat jasmani dan rohani.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Staf Sekretariat PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Timur Tahun 2018

Sidoarjo, 27 November 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

MOCHAMMAD HAMZAH FANSURI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : SAMSUL HUDA, S.AG

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.lahir : Sidoarjo, 21 April 1973
Pekerjaan / Jabatan : Perangkat Desa / Sekretaris Desa
Alamat : Desa Semambung Kecamatan Jabon Kabupaten Sidoarjo

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai,
2. Independen dan tidak berpihak,
3. Sehat jasmani dan rohani.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Staf Sekretariat PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Timur Tahun 2018

Sidoarjo, 27 November 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

SAMSUL HUDA, S.AG

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : KHOIRUL ANAM

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.lahir : Sidoarjo, 24 September 1972
Pekerjaan / Jabatan : Perangkat Desa / Kasi Pemerintahan
Alamat : Desa Semambung Kecamatan Jabon Kabupaten Sidoarjo

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai,
2. Independen dan tidak berpihak,
3. Sehat jasmani dan rohani.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Staf Sekretariat PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Timur Tahun 2018

Sidoarjo, 27 November 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

KHOIRUL ANAM