ANAK LAMPIRAN 4

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN TEKNIS
PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PENSIUN
JANDA/DUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
NOMOR :...............................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUH. BASIR, SE., MP

NIP : 19620905 199203 1 006
Pangkat / golongan ruang : Pembina Utama Madya IV.d
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Sigi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : ASRIA, S.Sos

NIP : 19611215 199203 2 002
Pangkat / golongan ruang : Penata III/c
Jabatan : Kasi Kesos
Instansi : Kantor Camat Kinovaro

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan keputusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan
atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan / atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian Negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Sigi, 24 Juni 2019

An. BUPATI SIGI

SEKRETARIS DAERAH

MUH. BASIR, SE., MP

Nip. 19620905 199203 1 006
 KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN

NOMOR :

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala kantor urusan agama Kecamatan Palu Selatan dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : SUAIB ABD

NIP : 1960

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Kel. Petobo

Bahwa nama tersebut tercatat sebagai berikut : di buku nika nama SUAIB ABDULLAH di SK PNS

nama SUAIB ABD data tersebut adalah data yang sama atau bukan orang lain meskiput ada

perbedaan antara buku nika dan SK PNS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 24 Juni 2019

Kepala Kantor Urusan Agama

Kec. Palu Selatan

TASDIR RASADA, S.Ag