PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Pesisir Barat Gedung B Lt. I
Jl. Kesuma Kec. Pesisir Tengah - Krui Kode Pos 34874

SURAT KETERANGAN
Nomor :800.1.3.1/ /V.04/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Badan
Unit Kerja : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Instansi : Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Yang bersangkutan :
1. Tidak sedang menjalani dan/atau pernah dijatuhi hukuman disiplin dengan tingkat hukuman
disiplin sedang, tingkat hukuman disiplin berat atau hukuman pidana;
2. Tidak sedang menjalani tugas belajar;
3. Tidak sedang menjalani cuti di luar tanggungan Negara; dan
4. Tidak pernah diberhentikan dan/atau dibebaskan sementara atas permintaan sendiri dari JF
PPUPD.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 2023
Yang Membuat Keterangan,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN PESISIR BARAT,

………………………………………
PEMBINA
NIP.