ANAK LAMPIRAN PERATURAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 39 TAHUN 2007

TANGGAL: 01 JANUARI 2023

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

NOMOR : /UPTD PUSK ANB./I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Servinus Bere Nahak, A.Md.,Kep
NIP : 19741015 199603 1 001
Pangkat/golongan runag : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Ainiba

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : Daud Lay, A.Md.,Farm
NIP : 19661222 19890310 1 014
Pangkat/golongan ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Unit Organisasi : Puskesmas Ainiba

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor : BKPP.823/530/KEP.KP-OKTOBER/2014

tanggal 01 Oktober 2014, saudara Daud Lay, A.Md.,Farm diangkat dalam jabatan Asisten
Apoteker Penyelia dan pada tanggal 1 Januari 2023 masih menduduki jabatan tersebut.
Berdasarkan Peraturan Bupati Belu Nomor BKPP.821/21/KEP/II/2012, Saudara Daud Lay,
A.Md.,Farm berhak menerima tunjangan jabatan fungsional sebesar Rp. 500.000 (Lima Ratus
Ribu Rupiah) Terhitung mulai tanggal 01 Maret 2012.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian terebut.
Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kabupaten Belu.

Ainiba, ……………………..2022
Pejabat yang membuat pernyataan

Servinus Bere Nahak, A.Md.,Kep

NIP : 19741015 199603 1 001
Tembusan Yth:
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian;
2. Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara di…………;
3. Inspektur Inspektorat Kab Belu di Atambua;
4. Pembuat Daftar Gaji SKPD;
5. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.