Bulukumba, 07 Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Tidak Sedang dalam Kabupaten Bulukumba
Pemeriksaan Pelanggaran Disiplin Di –
dan/atau Tindak Pidana Bulukumba

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Nomor Telepon :
Pendidikan Terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan tidak sedang dalam

pemeriksaan pelanggaran disiplin dan/atau tindak pidana untuk kelengkapan berkas
persyaratan Peralihan dari CPNS ke PNS bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Bulukumba.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi SK CPNS
2. Surat Pernyataan tidak tidak sedang dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin
dan/atau tindak pidana Kepala Puskesmas .................

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas pertimbangan dan persetujuan kami
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Nama
NIP.
 Bulukumba, 07 Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Tidak Pernah Dijatuhi Kabupaten Bulukumba
Hukuman Disiplin Paling Kurang Tingkat Di –
Sedang dalam 1 (Satu) Tahun Terakhir Bulukumba

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Nomor Telepon :
Pendidikan Terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin paling kurang tingkat sedang dalam 1 (satu) tahun terakhir untuk kelengkapan
berkas persyaratan Peralihan dari CPNS ke PNS bagi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Bulukumba.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

3. Fotokopi SK CPNS
4. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin paling kurang tingkat
sedang dalam 1 (satu) tahun terakhir oleh Kepala Puskesmas ......................

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas pertimbangan dan persetujuan kami
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Nama
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ............
Alamat ................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala Puskesmas ....................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Golongan Ruang :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikerluarkan di : Bulukumba
Pada tanggal : 07 Juni 2023

Kepala Puskesmas ................

NAMA
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ............
Alamat ................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
NOMOR : /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala Puskesmas ...................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Golongan Ruang :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja :

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan atau tindak pidana
kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikerluarkan di : Bulukumba
Pada tanggal : 07 Juni 2023
Kepala Puskesmas ....................

NAMA
NIP.