Donggala, 25 Juli 2019

Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Donggala
Di
Donggala
Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKASUSANTI, Amd.Keb

NIP : 198906192017052003

Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur, II/c

Jabatan : Bidan Pelaksana

Instansi : Puskesmas Sabang

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Donggala, kiranya saya dapat disetujui untuk pindah tugas dari Puskesmas Sabang
Kecamatan Dampelas Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Donggala Provinsi Sulawesi
Tengah ke Dinas Kesehatan Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah, dengan alasan mendekati
suami yang bekerja sebagai Personil Polri yang bertugas pada Satker Ditpamobvit Polda Sulteng
sejak tahun 2013 sampai dengan sekarang.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy SK CPNSD 80% sebanyak 1 rangkap

2. Fotocopy SK PNS 100% sebanyak 1 rangkap
3. Fotocopy SK Suami sebanyak 1 rangkap
4. Fotocopy Surat Keterangan bahwa benar suami bertugas pada Satker Ditpamobvit Polda
Sulteng 1 rangkap
5. Fotocopy Kartu Keluarga 1 rangkap
6. Fotocopy NPWP
7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Bidan ( STR ) sebanyak 1 rangkap
8. Fotocopy Lolos Butuh dari Walikota Palu Provinsi Sulawesi Tengah
9. SKP 2018 sebanyak 1 rangkap
10. Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas

Demikian permohonan ini saya buat, sekiranya dapat dipertimbangkan untuk proses selanjutnya
Atasa kebijakannya saya ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon,

EKASUSANTI,A.Md.Keb
NIP. 19890619 201705 2 003
 Donggala, 25 Juli 2019

Kepada
Yth Bapak Bupati Donggala
Di
Donggala
Perihal : Permohonan Pindah

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKASUSANTI, Amd.Keb

NIP : 198906192017052003

Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur, II/c

Jabatan : Bidan Pelaksana

Instansi : Puskesmas Sabang

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah kepada Bapak Bupati Donggala, kiranya saya
dapat disetujui untuk pindah tugas dari Puskesmas Sabang Kecamatan Dampelas Wilayah Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Donggala Provinsi Sulawesi Tengah ke Dinas Kesehatan Kota Palu
Provinsi Sulawesi Tengah, dengan alasan mendekati suami yang bekerja sebagai Personil Polri
yang bertugas pada Satker Ditpamobvit Polda Sulteng sejak tahun 2013 sampai dengan sekarang.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy SK CPNSD 80% sebanyak 1 rangkap

2. Fotocopy SK PNS 100% sebanyak 1 rangkap
3. Fotocopy SK Suami sebanyak 1 rangkap
4. Fotocopy Surat Keterangan bahwa benar suami bertugas pada Satker Ditpamobvit Polda
Sulteng 1 rangkap
5. Fotocopy Kartu Keluarga 1 rangkap
6. Fotocopy NPWP
7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Bidan ( STR ) sebanyak 1 rangkap
8. Fotocopy Lolos Butuh dari Walikota Palu Provinsi Sulawesi Tengah
9. SKP 2018 sebanyak 1 rangkap
10. Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas

Demikian permohonan ini saya buat, sekiranya dapat dipertimbangkan untuk proses selanjutnya
Atasa kebijakannya saya ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon,

EKASUSANTI,A.Md.Keb
NIP. 19890619 201705 2 003