Sibolga, Mei 2018

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada Yth. Bapak

( SIK ) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kota Sibolga
Di –

Sibolga
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : HARRY ALFAUZAN M
NIP : 19821121 201101 1 009
Tempat/Tgl .Lahir : Sorkam, 21 November 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : 2008
Tahun Lulusan : 2008
Instansi Bekerja : RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga
Alamat Rumah : Jl. Kapten Tandean No. 03 Kotabaringin Sibolga
Nomor Telpon / HP : 0853 7336 5209
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) sesuai
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan dan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 02.2/Menkes/148/I/2010 tentang
Izin dan Penyelenggaan Praktek Perawat ,Sebagai bahan pertimbangan bersama ini Saya
lampirkan :
a. Foto Copy Ijazah Perawat berleges Asli sebanyak 1 Lembar ;
b. STR/ MTKP yang masih berlaku dan berleges Asli sebanyak 1 Lembar;
c. Foto Copy KTP sebanyak 1 Lembar ;
d. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI Kota Sibolga Asli sebanyak 1 Lembar;
e. Surat keterangan sehat dari Dokter / Puskesmas setempat Asli sebanyak 1 Lembar;
f. Pas foto 4X6 cm sebanyak 3(Tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 3 (Tiga) Lembar ;
g. Foto Copy Surat Izin Kerja (SIK) yang telah habis masa berlaku bagi yang perpanjangan.
Demikian atas perhatiaan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Sibolga, Mei 2018

Yang Memohon

HARRY ALFAUZAN M
NIP. 19821121 201101 1 009