SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama                                       : RAHMAT ROGO BUDI SATRIO
            Jenis Kelamin                          : LAKI-LAKI
            Tempat Tanggal Lahir             : MERAUKE , 23 JANUARI 1991
Alamat                                     : GEMPOLGUNTING RT.016, RW.004 DESA
GEMPOLSARI KECAMATAN TANGGULANGIN
KABUPATEN SIDOARJO. 61272.

                   Memberikan kuasa kepada :

            Nama                                       : ISMINIAMI
            Jenis Kelamin                          : PEREMPUAN
            Tempat Tanggal Lahir             : SURABAYA, 9 AGUSTUS 1982
Alamat                                     : DURUNGBEDUG RT.17 RW.04 KEC. CANDI
KABUPATEN SIDOARJO.

Untuk mengurus pengambilan / pencetakan Kartu BPJS-Kesehatan Atas nama saya

(RAHMAT ROGO BUDI SATRIO )

Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                           Sidoarjo, 24 April 2018

Yang Menerima Kuasa                                                                       Yang Memberi Kuasa

                                                                                                              Materai 6000

ISMINIAMI                                                                                 RAHMAT ROGO BUDI .S