ASOSIASI PSSI KANUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

GABUNGAN SEPAK BOLA INDONESIA BARABAI

GASIB
Sekretariat : Jl. Mahala No 85 A RT 03 Barabai HST Kalimantan Selatan. Telp (0517) 42814. HP 082151381689

SURAT MANDAT
KLUB GASIB
Sehubung dengan akan diadakannya Kongres Pemilihan Asprov PSSI Kalimantan Selatan Periode 2022-
2026 di Banjarmasin, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHAIRUDDIN

Jabatan : Ketua Harian

Nama : MUKHYAR AHMAD. S, Pd.

Jabatan : Sekretaris

Dalam hal ini secara sah bertindak mewakili dan atas nama KLUB GASIB dan dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan tidak berada di bawah paksaan dan tekanan orang lain, memberikan Mandat dan
Kuasa kepada :

Nama : KHAIRUDDIN

Jabatan : Ketua Harian

Bertindak sebagai : Peserta Kongres (voter)

Untuk menjadi utusan sah dari KLUB GASIB pada Kongres Pemilihan Asprov PSSI Tahun 2022

Demikian surat mandat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Sekretaris,

KHAIRUDDIN MUKHYAR AHMAD. S, Pd.

 ASOSIASI PSSI KANUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
GABUNGAN SEPAK BOLA INDONESIA BARABAI

GASIB
Sekretariat : Jl. Mahala No 85 A RT 03 Barabai HST Kalimantan Selatan. Telp (0517) 42814. HP 082151381689

SURAT MANDAT
KLUB GASIB
Sehubung dengan akan diadakannya Kongres Pemilihan Asprov PSSI Kalimantan Selatan Periode 2021-
2025 di Banjarmasin, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHAIRUDDIN

Jabatan : Ketua Harian

Nama : MUKHYAR AHMAD. S, Pd.

Jabatan : Sekretaris

Dalam hal ini secara sah bertindak mewakili dan atas nama KLUB GASIB dan dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan tidak berada di bawah paksaan dan tekanan orang lain, memberikan Mandat dan
Kuasa kepada :

Nama : MUKHYAR AHMAD. S, Pd.

Jabatan : Sekretaris

Bertindak sebagai : Peserta Kongres (voter)

Untuk menjadi utusan sah dari KLUB GASIB pada Kongres Pemilihan Asprov PSSI Tahun 2022

Demikian surat mandat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Sekretaris,

KHAIRUDDIN MUKHYAR AHMAD. S, Pd.

 ASOSIASI PSSI KANUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
GABUNGAN SEPAK BOLA INDONESIA BARABAI

GASIB
Sekretariat : Jl. Mahala No 85 A RT 03 Barabai HST Kalimantan Selatan. Telp (0517) 42814. HP 082151381689

NAMA ASKAB/ASKOT/KLUB GASIB

ANGGOTA PSSI :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : KHAIRUDDIN
JABATAN : Ketua Harian

NAMA : MUKHYAR AHMAD, S.Pd.

JABATAN : Sekretaris
Dengan ini menyatakan dukungan kepada :

NO NAMA BAKAL CALON KETUA UMUM PEKERJAAN

1 H. HASNURYADI SULAIMAN, M.AB DPR RI

NO NAMA BAKAL CALON WAKIL KETUA UMUM PEKERJAAN

1 H. SYARIFUDDIN ANDARSA WIRASWASTA

NO NAMA BAKAL CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PEKERJAAN

DR(HC) H. SUPIAN HK, SH DPRD KALIMANTAN SELATAN
H. SYAIDI MANSYUR, S.I. Kom BUPATI BANJAR
M. SYARIPUDDIN, SE., M.AP DPRD KALIMANTAN SELATAN
ZULFA ASMA VIKRA, SH, MH DPRD KALIMANTAN SELATAN
MUHAMMAD YANI HELMI DPRD KALIMANTAN SELATAN
Hj. HARYATIE, S.Sos, M.I. Kom DPRD KALIMANTAN SELATAN
H. YUNI ABDI NUR SULAIMAN WIRASWASTA
Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tidak terpisahkan dalam Lembar Deklarasi
ini.

TEMPAT, TANGGAL KETUA SEKRETARIS

Barabai, 09 Mei 2022
TANDA TANGAN
DAN
MATRAI

NAMA LENGKAP KHAIRUDDIN MUKHYAR AHMAD, S.Pd.