ASURANSI JIWA KREDIT BAGI NASABAH BRIGUNA

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Sri Wahyuni

Alamat : Jl. Hasanudin, Kec. Jiwan, Kab. Kdiun
NIK : 3519096007750002

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 18 Desember 2022
Tempat : RSUP Dr. Soedono Madiun
Disebabkan karena : Sakit

Jika di kemudian ternyata bahwa pernyataan kami tersebut diatas tidak benar atau
palsu, maksa kami bersedia dituntut sesuai dengan prosedur hukum yang berlaku.

Madiun, ……………………….

Mengetahui, Ahli Waris

Pejabat Yang Berwenaang
(Kepala Desa/Dokter/Kepolisisan)

( ……………………………….) Slamet Rianto