` PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERJO
Alamat : Sumberejo, Kerjo, Karanganyar, Telp. (0271) 6493005
Website : puskeskerjo.karanganyarkab.go.id E-mail : puskesmaskerjo@gmail.com Kode Pos 57753

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT )
No. Register :-
Nama Pasien : Yatno
Umur : 55 Tahun
Ruang : Melati
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suparmi
Umur Tgl.Lahir : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kesongo Rt 04 Rw 05 Gempolan Kerjo
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK * )
Untuk dilakukan :
 Perawatan Lanjutan / Menolak
 Dirujuk RS rujukan
 Tindakan medis …………………………………….
Dari pnejelasan yang di berikan sebelumnya, telah saya mengerti dengan segala hal yang berhubungan
dengan penyakit ,resiko yang mungkin dapat timbul dan upaya mengatasinya serta Tindakan medisdan
kemungkinaankejadian pasca Tindakan yang akan di lakukan .Kami tidak akan menuntut kepada siapapun
atas segala resiko yang mungkin timbul karenanya.

Demikian surat penyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari
siapapun untuk memberikan persetujuan ini.

Kerjo,7 November 2022

Saksi Yang memberi pernyataan

(…………………………) ( Yatno )
Tanda tangan & nama terang
*) Coret yang tidak perlu
**) Beri tanda V