Formulir Beasiswa Dikdasmen Anak Cucu Veteran

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa

Kepada
Yth.
Gubernur Kaltim
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov.

Kaltim
di Samarinda
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/Tgl Lahir

:
:

Alamat Sesuai KTP :

Alamat Sekarang

No. HP
Asal Sekolah

:
:

Jenjang

Kelas

Program

NIS

Nilai Raport Terakhir

Nama Pemilik Rekening

Nama Bank

No. Rekening

Nama Bapak

Nama Ibu

Alamat Orang Tua/HP

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa Kaltim Cemerlang tahun
anggaran 2016 dengan melampirkan beberapa persyaratan yaitu :
1
2
3
4

Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar );

Surat Keterangan Sekolah (asli) 1 lembar;
Foto Copy Kartu Pelajar 1 Lembar;
Foto Copy KTP Orang Tua yang dilegalisir oleh kelurahan/Kantor Desa/Kecamatan/dan

Disduk Capil Kab/Kota;

Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh kelurahan/Kantor Desa/Kecamatan/dan

Disduk Capil Kab/Kota;

Buku Rekening atas nama pemohon atau nama pemohon qq. Nama orang tua (salah satu
bank konvensional BRI,BNI,BTN,BCA, Bank Kaltim dan Bank Mandiri) yang dilegalisir

sebanyak 1 lembar;
Foto Foto copy keanggotaan veteran Yang dilegalisir oleh Legium Veteran RI (LVRI)

8
9

kab/Kota atau Provinsi 1 Lembar;

Foto Copy Buku Raport semester akhir yang dilegalisir oleh sekolah sebanyak 1 lembar;
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun yang diketahui oleh
Pejabat Sekolah.
.2016

)* Hanya bagi warga Kaltim

)*

Menggunakan Map Warna Biru Semua Jenjang