PENGUMUMAN

NOMOR : 810/II.1- 152/TUUA/BKD-2015

TENTANG

PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS DALAM SELEKSI CPNS DI

LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
FORMASI UMUM TAHUN 2014

Berdasarkan Keputusan Gubernur Kalimantan Timur Nomor 810/II.1-151/TUUA/BKD-2015

tanggal 13 Januari 2015, telah ditetapkan peserta yang dinyatakan lulus seleksi CPNS Formasi
Umum Tahun 2014 di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur sebagai berikut:
NO

NAMA

1
2
3
4

NASTARITA
NINING ESTI WIDOWATI
RISKI ARYS TIANA
TOSSY MOZARD ISTIA
DAHLIA HANUM
MANGGIASIH
DENY WULANNINGSIH
HARDIYANTI SAPUTRI
SATRIO ALAM BAGASKORO
VIVI NOVIYANTI DWI
ANGGELINA
DAYANG BELLA RISKY
WANDA
FATHIA MAHMUDAH
ERVITA DWI ANDHINI
NEVI ARIESTA
REGINA MANIK PERTIWI
RESTI REFIANI ANWAR
FIFIN NAIMA
RACHMAWATI PUTRI MOTIK
RAHMI AMILIA
RATIH HANDAYANI
YANTI EVI ARLINI GULTOM
FARIT FANDI
WAHYU ARIYANTO
ANDRI WAHYUDI
ROMY ANWARUDDIN
DEWI ANGGRAINI
HERLINA
BETTY WIJAYANTI
MUHAMMAD FERDY
SEFTIAN NOOR
RATNA EKAWATY
MUHAMMAD RAZIFAHMI
DYAH AJENG PRIHANDINI

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

NOMOR
PESERTA
69003000714
69003002375
69003000198
69003001803

GURU SMA BAHASA INGGRIS

GURU BAHASA ASING
APOTEKER PERTAMA
APOTEKER PERTAMA

69003001840

APOTEKER PERTAMA

69002001278
69002002732
69002001444

ASISTEN APOTEKER PELAKSANA

ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
ASISTEN APOTEKER PELAKSANA

69002002303

ASISTEN APOTEKER PELAKSANA

69002002334

ASISTEN APOTEKER PELAKSANA

69002000571
69002001129
69002002191
69002001083
69002000231
69002000936
69002000232
69002001437
69002001566
69003002108
69002002316
69002000529
69002001419
69002001368
69002001104
69002002722
69002000901

ASISTEN APOTEKER PELAKSANA

ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
BIDAN PELAKSANA
BIDAN PELAKSANA
BIDAN PELAKSANA
BIDAN PELAKSANA
BIDAN PELAKSANA
BIDAN PELAKSANA
DOKTER SPESIALIS PARU-PARU
FISIOTERAPIS PELAKSANA
FISIOTERAPIS PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA

69002000643

PERAWAT PELAKSANA

69002000382
69002001226
69002002654

PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA

JABATAN

Page 1 of 6

54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65

YUNIATI WININGSIH
ARDI WINATA
INA YUSMINA ZAINAH
AINUR RAHMAH
SUBAHAN
QORI ESTIN
RINA DEPITA AYU JAYANTI
SRI WULAN PERMATASARI
JEVI PRADHANA PUTRA
SULISTYO
YANTI
DERINA ARMEDITA
ESTY JANUARI AZHARI
SULIS LIDIAWATI
PARID FAUZI
SITI ZAINAB
RATNA ARIYANI
HERU SRI HARMAWAN
IKE WAHYUNI
VETA VATA SATUL HUSNAH
OKDWI GANDA ARIANTO
DENNY AGUNG
DERMAWAN
MOCHAMMAD ARIEF
FATHUR ROCHMAN
AKA AMRI FEBRI A
M YOHANES HANAFI
RAHMATIN HASANAH
YENNY TAARAUNGAN
NOVITA ANGGRAINI
MIKKI SINDI
RANI AGUSTAMA
MIRA WATI
ROVI USNIA
NURGIANTO ADI KUSUMA
RIZANI RAHMAN
ANDINI

66

ASTIA NURJANNAH

69002000367

67

MONIKA LESTARI
PALONDONGAN

69002000695

68

UMMU KALSUM

69002001342

69

RISCA EKA RAHAYU

69002002126

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

PANDHU DHITYA ANAK

AGUNG
WAHYU
ASTUTI
YOSIE PUSPA
CINTAMININGRUM
LEDY ILONA
ANNISA HARUMNI ARIFAH
JUSUADY TSARWAN
HERU TRI HARWOKO
MA\'NAWIYAH
WINDA WAHYUNI
FERDI KURNIAWAN
DR. TIAS ANGGANI
MUHAMMAD FEBIAN
SATRIO
SOLIKIN
MUHAMMAD DEDY
PRATAMA

69002002103
69002000400
69002000672
69002000389
69002000074
69002000078
69002000509
69002001952

PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA

69002001977

PERAWAT PELAKSANA

69002000753
69002001986
69002001465
69002002183
69002000551
69002002388
69002000181
69002000077
69002000313
69002002366
69002001588

PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA

69002000533

PERAWAT PELAKSANA

69002001593

PERAWAT PELAKSANA

69002002297
69002002089
69002000537
69002001400
69002000675
69002000885
69002000889
69002000953
69002000140
69002000618
69002000596
69002000283

PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
PELAKSANA
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
PELAKSANA
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
PELAKSANA
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
PELAKSANA

69002002144

RADIOGRAFER PELAKSANA

69002001794
69002002627

SANITARIAN PELAKSANA
SANITARIAN PELAKSANA

69002002168

TERAPIS WICARA

69002002260
69002000522
69002001572
69002001381
69002001639
69003000271
69003000345
69003001924

TERAPIS WICARA
TERAPIS WICARA
OKUPASI TERAPIS
OKUPASI TERAPIS
PERAWAT GIGI PELAKSANA
DOKTER UMUM PERTAMA
DOKTER UMUM PERTAMA
DOKTER UMUM PERTAMA

69003001682

DOKTER UMUM PERTAMA

69003001450

DOKTER UMUM PERTAMA

69003000323

DOKTER UMUM PERTAMA

Page 2 of 6

122
123
124
125
126
127
128
129
130
131

SRI MARIYANI
MILDA INAYAH
ANGGIA MAYANGSARI
WARDHANA
VINNA FITRIANA
DANANG REZKHA
NOVANDHORI
MERSI PARE BUSA
SEA TANDU LANGI
ANANTA PRIMAYOGA
BASMALAH ARLA
ANTONIA YUDISTIRA
ANUGRAWATI
NI PUTU SUCI DIANTARI
ELOK NURMALIKA
FEBRIANA KISTIANTI
GUNTUR SAPUTRA
PRAYUDI
DECKY NURHADI SOPYAN
ARIANI RAKBI
DIAH AYU
KUSUMANINGRUM
TIURMAIDA PASARIBU
THOHA MA\'RUF
MULIANA
MARIA ULFA
ETI SURYANINGSIH
KARTINI AGUSTINA SOGI
SARI ERPINA NADEAK
IKA FARIDA RIYATI
ANANDA RINATA
REGINA
RENDRA MUSLIM
INDAH YULIANA PUSPITA
SARI
SITI MASITHAH USMAN
RANDHI AKHDIYAT
SAPTA INDRAWADI
ENZILYNA DIFITRI
NANDA NADIERA UTAMI
PUTERI
QORI LARA FIONI
SLAMET ROHIDI
SATRIYA EKA RACHMAH
ASSIDIG
BANING SUSILO ATMOJO
DEASI FITRIANI
FRYMA PUTRA PRATAMA
IDHAM RAHMA PUTRA
M REZA PRATAMA
IMMANUEL HIRO TITO
DEWI SARTIKA
YOYOK SETYO LANGGENG
NURUL DINI PURWANTI
ERIC SETIA PERMANA

132

D NOVANDI

69003000009

133

ASMANIAR

69003001268

134
135
136
137
138

IRMA RACHMITA SARI

EKA SAHARA
ANNIE MULYONO
MUSDAMANG
ASEP BUDIMAN

69003001655
69002002586
69002001785
69003000990
69002000134

85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121

69003000343
69003001067

DOKTER UMUM PERTAMA

DOKTER UMUM PERTAMA

69003001209

DOKTER UMUM PERTAMA

69003002245

PERAWAT PERTAMA

69003002110

PERAWAT PERTAMA

69003000566
69003000286
69003001323
69003002467

PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA

69003000053

PERAWAT PERTAMA

69003000231
69003000617
69003000468

PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA

69003001462

PERAWAT PERTAMA

69003001174
69003002575

PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA

69003000471

PERAWAT PERTAMA

69003002472
69003002468
69003002559
69003000688
69003001753
69003001602
69003002093
69003000932
69003002213
69003001453
69002000631

PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA
PERAWAT PERTAMA
NUTRISIONIS PERTAMA
NUTRISIONIS PERTAMA
ARSIPARIS PELAKSANA

69003001772

ANALIS ANGGARAN

69003001687
69003000303
69003000946
69003000765

ANALIS KERJASAMA
ANALIS KEUANGAN
ANALIS KEUANGAN
ANALIS KEUANGAN

69003000527

ANALIS KEUANGAN

69003002131
69003002453

ANALIS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

ANALIS EKONOMI

69003000917

ANALIS PENDAPATAN DAERAH

69002000704
69003001932
69003000857
69003001073
69003002279
69003001360
69002000064
69003000074
69003000296
69003000174

INSTRUKTUR LISTRIK
PENYULUH PETERNAKAN
PERENCANA PERTAMA
SURVEYOR PEMETAAN PERTAMA
SURVEYOR PEMETAAN PERTAMA
TEKNIK ARSITEKTUR
VERIFIKATOR KEUANGAN
WIDYAISWARA
ANALIS TATA PRAJA
ANALIS TATA PRAJA
PENGENDALI ORGANISME PENGGANGGU
TUMBUHAN PERTAMA
PENGENDALI ORGANISME PENGGANGGU
TUMBUHAN PERTAMA
AUDITOR PERTAMA
PELATIH OLAHRAGA
PELATIH OLAHRAGA
ANALIS BARANG DAN JASA
PRANATA KOMPUTER PELAKSANA

Page 3 of 6

139
140
141
142
143
144

AYU LESTARI HANDAYANI

PRIYANTO
HALABI ZADA FITRIANA
ENTJIK FARID FEBRIAN
SUSI SUSANTI
DESSY RETNO ASTRINI

69002002526
69002002033
69002000732
69003001696
69003000493
69003001446

145

REGINA

69003000844

PEREKAM MEDIS PELAKSANA

PEREKAM MEDIS PELAKSANA
ANALIS PETA WILAYAH
ANALIS PAJAK/RETRIBUSI DAERAH
ANALIS OPTIMASI AIR
ANALIS PEMASARAN DAN KERJASAMA
PENYULUH PENINGKATAN KUALITAS HIDUP
PEREMPUAN DAN ANAK

147

LEOFERDHI ANANTA
PERDANA
ZAKKI ANGGARA

148

ODING DEDE SAIFILLA

69002001786

149

69003001187
69003000537

PRANATA KOMPUTER PERTAMA

69003001718

PRANATA KOMPUTER PERTAMA

69003000394

AUDITOR KEPEGAWAIAN PERTAMA

153
154
155

HERVINA RAMADHIANI
NADIA PARAMITHA
NAZMAH
WAWAN SETIAWAN
INDRA PRASETYA
NUGRAHA
DITA DWITIYA
RIMA AULIYATI WULANDARI
MUSFAIN

INSTRUKTUR WELDING
TEKNISI PERALATAN LISTRIK DAN
ELEKTRONIKA
ANALIS KEBIJAKAN PERTAMA

69003000597
69003000580
69003001104

156

ARIS PRATAMA

69003002293

157
158
159
160

WAHYU NHIRA UTAMI

ANTONI RAY VIVALDI
FRIZA SERVILE VIANTO
AGNA FADHLY

69003000042
69002000449
69002000714
69003000871

161

SRI WAHYUNINGSIH

69003002415

PENGAWAS KETENAGAKERJAAN PERTAMA

PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP PERTAMA
TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN PERTAMA
PENGENDALI DAMPAK LINGKUNGAN
PERTAMA
PSIKOLOG KLINIS PERTAMA
TEKNISI ELEKTROMEDIS PELAKSANA
TEKNISI ELEKTROMEDIS PELAKSANA
PENERJEMAH PERTAMA
PENGAWAS MUTU HASIL PERTANIAN
PERTAMA

146

150
151
152

69003001299

ANALIS LABORATORIUM HAMA

69002000491

Peserta yang dinyatakan lulus tersebut diatas agar segera melaporkan diri kepada Panitia
Seleksi CPNS di Kantor Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Timur jalan M. Yamin No. 1
Samarinda dengan membawa nomor peserta tes yang asli mulai tanggal 13 s.d. 23 Januari 2015
pada hari kerja (hari Senin sampai Kamis Pukul 08.00 sampai dengan pukul 16.00 wita, Hari Jumat
Pukul 08.00 sampai dengan Pukul 11.00 wita) dengan membawa berkas-berkas (masing-masing
rangkap 2 dipisah dalam 2 map) sebagaimana tersebut di bawah ini :

1. Surat Permohonan untuk diangkat menjadi CPNS ditulis dan ditandatangani sendiri dengan
menggunakan tinta hitam (Ballpoint) di atas kertas double folio bergaris dan di tempel materai Rp.
6000,- yang ditujukan kepada Gubernur Kalimantan Timur;

2. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisasi oleh :

Universitas/Institut dilegalisasi oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik;

Sekolah Tinggi dilegalisasi oleh Ketua/Pembantu Ketua bidang akademik;

Akademi dan Politeknik dilegalisasi oleh Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik;

SMK atau sederajat dilegalisasi oleh Kepala Sekolah.

3. Daftar riwayat hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf balok/kapital, tinta hitam
dan ditandatangani serta telah ditempel pas photo ukuran 3X4 cm;

Page 4 of 6

4. Surat Pernyataan (diketik menggunakan komputer) diberi materai tempel Rp.6000,-:

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta;

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil;

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh Pemerintah;

Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;

5. Fotocopy bukti pengalaman kerja yang autentik dan dilegalisasi bagi yang memiliki pengalaman
kerja;

6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/Polri (asli dan
fotocopy yang disyahkan oleh Pejabat yang berwenang);

7. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah (asli dan fotocopy yang
disyahkan oleh Pejabat yang berwenang);

8. Melakukan pemeriksaan bahwa tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika dan zat

adiktif lainnya ke UPT Laboratorium Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur jalan
KH. Ahmad Dahlan No.27 Samarinda;

9. Pas photo hitam putih ukuran 3X4 sebanyak 7 lembar tampak muka (bukan photo hasil scan atau
hasil photo ulang);

10. Kartu pencari kerja (AK-1) dari Dinas Tenaga Kerja setempat (asli dan fotocopy yang disyahkan
oleh Pejabat yang berwenang);

11. Khusus pelamar yang mengisi jabatan dengan pendidikan D.IV/S.1, S.2 sederajat

melampirkan pula Nilai TOEFL minimal 400 yang diselenggarakan dari lembaga yang
resmi/ terakreditasi (asli dan fotocopy yang disyahkan oleh Pejabat yang berwenang) yang masih
berlaku paling lama diterbitkan pada tanggal 31 Januari 2013 ;

12. Surat Pernyataan dari yang bersangkutan:

Tidak menuntut Penyesuaian Ijazah selama 6 tahun ;

Tidak menuntut mutasi/pindah baik mutasi internal dalam Instansi asal maupun mutasi ke
SKPD/Instansi lain sebelum 5 (lima) tahun terhitung sejak diangkat menjadi CPNS;

Tidak sedang menjalani pendidikan formal saat ini.

Page 5 of 6

13. Masing-masing berkas dimasukkan ke dalam map folio :

Warna Hijau untuk tingkat pendidikan D.IV, S.1, S.2, Dokter Umum dan Dokter Spesialis;

Warna Merah untuk tingkat pendidikan D.III;

Warna Kuning untuk tingkat pendidikan SMK.

14. Lain-lain :
a. Panitia tidak memungut biaya apapun dari Peserta;
b. Bagi peserta yang dinyatakan lulus namun berkeinginan untuk mengundurkan diri dengan
beberapa alasan, harus segera membuat surat pernyataan pengunduran diri yang ditujukan
kepada Gubernur Kalimantan Timur, ditandatangani dan tempel materai Rp. 6000,- serta
menyampaikannya ke Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Timur;
c.

Format Permohonan untuk diangkat menjadi CPNS dan berkas pendukung lainnya dapat
diunduh/didownload di website www.bkd.kaltimprov.go.id

Apabila sampai dengan tanggal 23 Januari 2015 yang bersangkutan tidak dapat memenuhi
atau melengkapi persyaratan administrasi sebagaimana tersebut di atas, maka dianggap tidak
memenuhi syarat dan tidak dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui dan disebarluaskan kepada mereka
yang berkepentingan.

Dikeluarkan di : Samarinda
Pada Tanggal

Januari 2015

GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR

DR. H. AWANG FAROEK ISHAK

Page 6 of 6