Kepada Yth.

Rektor
UP.
Kepala Biro Umum dan Keuangan
Universitas Trunojoyo Madura
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Mahasiswa : Ayu NurCahyani
Nomor Induk Mahasiswa : 190211100018
Program Studi : Manajemen
Fakultas : Fakultas Ekonomi dan Bisnis

2. Nama Orang Tua/Wali : Jumali

NIK : 3527031007720002
Pekerjaan : Swasta
Alamat sesuai KTP : Jl.Kamboja

3. Nama Dosen Wali atau Dr. Bambang Setiyo Pambudi, S.E., M.M.
:
Koordinator Program
Studi
NIP : 197309272003121001

Bersama ini mengajukan permohonan potongan pembayaran UKT sebesar 50% pada semester
Gasal 2023/2024.
Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini,
diucapkan terima kasih.

Bangkalan, 12 Agustus 2023

Tanda Tangan

Pemohon (Mahasiswa), Nama: Ayu NurCahyani ....................................

NIM: 190211100018

Mengetahui:
Orang Tua/Wali Mahasiswa, Nama: Jumali ....................................
NIK: 3527031007720002
Mengetahui:
Dosen Wali/ Dr. Bambang Setiyo Pambudi, S.E.,M.M. ....................................
Koordinator Program NIP. 197309272003121001
Studi,