ALUR PELAYANAN 1 BUAH,

ALUR PELAYANAN PASIEN

PASIEN
DATANG

DARURAT TIDAK DARURAT

MENUJU UGD
MENGAMBILKAN
NOMOR ANTRIAN
DITANGANI
MEMPERSILAHKAN
BERDASAR TINGKAT
PASIEN MENUNGGU
KEGAWATAN
DI RUANG TUNGGU
(TRIASE ) MELAKUKAN
DEKAT PELAYANAN
PROSES
YANG DITUJU
PENDAFTARAN
DILAYANI RAWAT
INAP
MENYIAPKAN
MENYERAHAKAN
REKAM MEDIK
BLANGKO RESEP KE
SESUAI NOMOR
PETUGAS REKAM
ANTRIAN TAPI
MEDIK
MENDAHULUKAN
LANSIA/DIFABEL

MEMANGGIL PASIEN
SESUAI NOMOR
MENYERAHKAN
ANTRIAN TETAPI
REKAM MEDIK KE
MENDAHULUKAN
PELAYANAN YANG
LANSIA/DIFABEL
DITUJU

RUJUK RUJUK INTERN:

INTERN: -PEMERIKSAAN
GAWAT UMUM
DARURAT -PEMERIKSAAN
GIGI DAN MULUT
DILAYANI -PELAYANAN KIA
PELAYANAN DAN KB
TUJUAN -LABORATORIUM
-FISIOTERAPI
MENUJU -LAKTASI
KASIR

AMBIL OBAT DI
FARMASI RUJUK KE
RS

PULANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DIBUAT 2BUAH , PORTRAIT

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN/PENGGUNA/ SASARAN

A. Hak PASIEN/PENGGUNA/ SASARAN:

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/pengguna/ sasaran.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional oleh tenaga kesehatan yang diinginkan apabila
memungkinkan.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien/pengguna/
sasaran terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya.
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan/ pengobatan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
10. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas.
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.

B. Kewajiban Pasien :

1. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.

2. Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
HAK DAN KEWAJIBAN PETUGAS 1 BUAH , PORTRAIT
Alur UGD 1 buah, , PORTRAIT

ALUR PELAYANAN GAWAT

DARURAT DAN RAWAT INAP

PASIEN DATANG

PETUGAS MELAKUKAN TRIASE

PETUGAS MANANGANI SESUAI

URUTAN KEGAWATAN

PASIEN DIRAWAT INAPKAN KELUARGA MENYELESAIKAN

ADMINISTRASI

ANDA PASTI KAMI LAYANI, KAMI MELAYANI

PASIEN URUT TINGKAT KEGAWATAN
(TRIASE) BUKAN URUT KEDATANGAN
URUTAN KEGAWATAN PASIEN: PASIEN DIRUJUK KE
1. SEGERA – IMMEDIATE diberi tanda pita MERAH PASIEN PULANG
RS
Pasien mengalami cidera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup
jika mendapat pertolongan segera
2. TUNDA – DELAYED diberi tanda pita KUNING
Pasien memerlukan tindakan definitif tetapi tidak seera mengancam jiwa
3. MINIMAL diberi tanda pita HIJAU
Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan dapat menolong dirinya
sendiri atau mencari pertolongan
4. EXPEXTANT diberi tanda pita HITAM
Pasien sudah meninggal atau pasien mengalami cidera mematikan dan akan
meninggalmeski mendapat pertolongan
 STRUKTUR ORGANISASI PELAYANAN GAWAT DARURAT DAN
RAWAT INAP
Struktur organisasi ugd : 1 buah , PORTRAIT KEPALA PUSKESMAS
Dr ANDI MARKOCO

KETUA TIM MUTU

Drg ENDAH SUSANTI

PENANGGUNG JAWAB
UKP
Dr SUKENI

PELAKSANA PELAYANAN GAWAT DARURAT PELAKSANA PELAYANAN RAWAT

INAP
PERAWAT BIDAN
DOKTER PERAWAT
DOKTER

TRIASTUTI
Dr SUKENI SUMARNO, AMKep A,AMKeb ARI W, AMKeb SUMARNO,
Dr SUKENI AMKep

PERSYARATAN PERIKSA RAWAT INAP PASIEN BPJS

BERKAS JUMLAH (LEMBAR )

FOTOKOPI BPJS 4
FOTOKOPI KK 4 Dr ANITA NUKE P WAHYU P, AMKep SRI L, AMKeb LISA A, AMKeb WAHYU P,
FOTOKOPI KTP BAGI YG UMUR > 17 THN 4 Dr ANITA NUKE AMKep
FOTOKOPI AKTE BAGI USIA < 17 THN 4
FOTOKOPI KETERANGAN DARI KELURAHAN
BILA IDENTITAS DI BPJS DENGAN YANG DI KK / 4
KTP BERBEDA

MAULIDA P, Dr VINI MAULIDA P,

Dr VINI TSURAYA AMKep LINA A, AMKeb DEWI I, AMKeb TSURAYA AMKep

ERFIN W,
ERFIN W, AMKep AMKep
Alur perencanaan, 1 lembar, PORTRAIT

ALUR PENYUSUNAN RENCANA PROGRAM

KEGIATAN PUSKESMAS GANTIWARNO

SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
LINTAS SEKTOR (LINSEK)
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )

RENCANA STRATEGIS (RENSTRA)

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS ( PTP )

RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK )

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK ) TAHUNAN

RPK BULANAN

MONITORING DAN EVALUASI

RTL
RTL

TINDAK LANJUT
STRUKTUR ORGANISASI UKM: DIBUAT MELEBAR (LANSCAPE) , 1 lembar

STRUKTUR ORGANISASI UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS

PJ UKM DAN PERKESMAS

Wartini, S.Kep, Ns

Ketua P2 Ketua Gizi Ketua KIA-KB Ketua Promkes Ketua Kesling Ketua
Tri Purna A Hasti Roniyastutik Nurwidi Suharti Ratri Pujiningsih Perkesmas
Jasmarangisih Sutini
Anggota : Anggota : Anggota : Anggota :
1. Sutini 1. M. Wuri Anggota : 1. Muh. Arifin 1. Nurhayati Anggota:
2. Wartini 2. Muryanti 1. Hardini 2. Fransischa 2. Mulyati 1. Anik S
3. Sumarni 3. Farida W 2. Retno Dewi 3. Heksariyani 3. Haryanti 2. Wartini
4. Anik S 3. Noviana w 4. Erni Cahya 3. Sumarn
1. o
4. Wahyu P
Strukur UKM PENGEMBANGAN 1 LEMBAR

STRUKTUR ORGANISASI UKM PENGEMBANGAN

PUSKESMAS GANTIWARNO 2019

PJ UKM PENGEMBANGAN
dr, Anita Nuke

KETUA LANSIA KETUA KES.JIWA KETUA KESTRAD

Nurlaila Anik S Muh. Arifin

Anggota : Anggota : Anggota :

1. Siti C 1. M.Wuri 1. Tri W
2. Retno D 2. Mulyati 2. Dwi K
TATA NILAI PUSKESMAS 1 lembar, PORTRAIT

TATA NILAI PEGAWAI PUSKESMAS GANTIWARNO

NO TATA NILAI PENJELASAN

1 Profesionalisme bahwa dalam melaksanakan tugas dan atau kewajiban

harus berdasarkan SOP, kompetensi, integritas dan
responsif

2 Transparansi, bahwa data dan informasi secara subtantif dan normatif

boleh/dapat dikonsumsi atau diketahui oleh pihak lain
dengan tetap memegang prinsip kehati-hatian dan
kewajiban untuk menjaga rahasia negara dan jabatan

3 Tanggung bahwa dalam melaksanakan tugas atau kewajiban harus

jawab memegang teguh prinsip kehati-hatian dan kesadaran
akan resiko yang akan terjadi sehingga tugas tidak
sekedar dilaksanakan melainkan dengan dilandasi
semangat agar diperoleh hasil yang memuaskan dari
segala aspek.

4 Disiplin, bahwa dalam melaksanakan tugas/kewajiban harus

dilandasi oleh ketaatan dan kepatuhan tanpa paksaan
melainkan dengan kesadaran yang inggi terhadap
peraturan dan norma yang berlaku.

5 Efisien, bahwa dalam melaksanakan tugas jabatan/profesi selalu

didasarkan pada upaya pengorbanan sumber daya
minimal dengan hasil optimal baik dari sisi biaya, waktu,
tenaga maupun sumber daya lainnya.

6 Kebersamaan bahwa dalam pelayanan melibatkan peran seluruh

komponen karyawan secara sinergis.
ALUR KASIR 1 BUAH

ALUR PELAYANAN KASIR

PASIEN MENYERAHKAN RESEP

DARI UNIT PELAYANAN

PASIEN MENUNGGU DI RUANG TUNGGU DEKAT

RUANG PELAYANAN KASIR
TARIF TINDAKAN ( LIHAT DI HAL
BERIKUTNYA
PASIEN DIPANGGIL PETUGAS UNTUK
MENERIMA KUITANSI DAN RESEP YANG SUDAH
DISTAMPEL

PASIEN MENYERAHKAN RESEP

KE KEFARMASIAN/ OBAT ATAU
KE PETUGAS UNIT PELAYANAN
KODE TINDAKAN TARIF KODE TINDAKAN TARIF

Pengobatan Resusitasi Bayi Baru

01
umum/konsultasi 0540 Lahir Rp 40.000
Resusitasi Bayi Baru
0101 Rawat jalan Umum Rp 3.500 0541 Lahir dgn Aspiksi Rp 60.000
0102 Konsultasi Gizi,sanitasi Rp 2.000 0542 Pemakaian Nebulizer Rp 30.000
Pemeriksaan Kesehatan
0103 pelajar Rp 5.000 0543 injeksi Rp 3.000
Pemeriksaan Kesehatan
0104 Umum Rp 7.000 0544 Skin Test Rp 50.000
0105 Pemeriksaan Calon pengantin Rp 5.000 0546 Pemasangan Spalk Rp 25.000
Pemasangan O2 (blm
0106 Pemeriksaan Kesehatan Haji Rp 15.000 0547 termasuk O2) Rp 5.000
0107 Rawat Darurat Rp 10.000 0548 Penggunaan O2 per Jam Rp 7.000
0108 Konsultasi Gigi Rp 2.000 0549 IVA Test Rp 25.000
0109 Konsultasi Kefarmasian Rp 1.000 0550 Cryoterapi Rp 150.000
0110 Pemeriksaan Buta Warna Rp 5.000
07 Fisioterapi

02 Pengobatan & Tindakan Gigi 0701 Assesment Fisioterapi Rp 7.500

0203 Pencabutan Gigi Susu Rp 8.000 0702 Infra Red Rp 7.500
Pencabutan Gigi Susu dg
0204 Komplikasi Rp 15.000 0704 Tens Rp 7.500
Pencabutan Gigi Tetap (tiap
0205 gigi) Rp 10.000 0705 Ultrasound Rp 10.500
Pencabutan Gigi Tetap dg
0206 Komplikasi Rp 15.000 0706 Diathermi Rp 7.500
Pembersihan Karang Gigi Tiap
0207 Rahang Rp 15.000 0707 local exercise Terapi Rp 10.000
Perawatan Saraf Gigi Tiap Kali
0208 Kunjungan Rp 5.000 0708 Massage Rp 5.000
0209 Perawatan radang Gusi Rp 5.000
0210 Tumpatan Sementara Rp 7.000 10 Penunjang diasnogtis
0211 Tumpatan Silikat Tiap Gigi Rp 10.000 1004 EKG Rp 25.000
0212 Tumpatan ART Rp 12.000
0213 Sayatan Bisul/Incicisi Obeces Rp 7.000 12 Rawat Inap
Paket Ranap umum
Rp105.000
0214 Trepanasi Rp 20.000 1201 Dewasa
Rp105.000
0215 Pembongkaran Gigi palsu Rp 15.000 1201 Paket Ranap Bayi/Anak
Rp105.000
0216 Pembedahan Gigi Tertanam Rp 50.000 1201 Paket Ranap Bersalin Ibu
 Paket Ranap Bersalin
Rp 45.000
0217 Pengobatan Absces Rp 7.000 1201 Bayi
0218 Pertolongan Kecil lainnya Rp 5.000
13 Pemeriksaan Darah
Pengobatan & Tindakan
03 Mata 1301 Haemoglobin Rp 5.000
0301 Ketajaman penglihatan(Visus) Rp 10.000 1301 Haemogram Rp 5.000
0303 Buta Warna Rp 5.000 1301 Antal lekosit Rp 5.000
0306 Bebat Mata Rp 10.000 1301 Antal Eritrosit Rp 5.000
1301 Antal Trombosit Rp 5.000

04 Tindakan THT 1301 Waktu Perdarahan Rp 4.000

Toilet Hidung/Pembersihan Waktu
0401 Kotoran Rp 10.000 1301 Pembekuan/Penjedalan Rp 4.000
Toilet Telinga/Pembersihan
0402 Kotoran Rp 10.000 1301 Hermatokrit Rp 5.000
Toilet
0403 tenggorokan/Pembersihan Rp 10.000 1301 Malaria Preparat Rp 4.000
0404 tampon Antiseptik Rp 10.000 1301 Protein Total Rp 10.000
0405 Medikasi Pop Op Minor Rp 10.000 1301 Albumin Rp 10.000
0406 Spoelingdari Suction Telinga Rp 10.000 1320 Cholesterol Rp 12.500
0407 Pengangkatan Corpus Telinga Rp 15.000 1320 HDL-Cholesterol Rp 20.000
Pengangkatan Cerumen yang
0408 Sulit Rp 10.000 1320 LDL-Cholesterol Rp 10.000
1320 Triglicerida Rp 20.000

05 Tindakan medis & Terapi 1320 Asam Urat Rp 11.000

0501 Debridemen luka Rp 10.000 1320 Gula Darah Puasa Rp 7.000
0502 Jahit Luka 1-3 Jahitan Rp 15.000 1320 Gula Darah 2 Jam PP Rp 7.000
0503 Jahit Luka 4-10 Jahitan Rp 20.000 1320 Gula Darah Sewaktu Rp 7.000
0504 Jahit Luka ˃10 Jahitan Rp 30.000 1329 Widal Rp 11.000
0505 Tindik Daun telinga Rp 10.000 1335 Glukosa (Stik) Rp 13.000
0506 Lepas jahitan 1-4 Rp 7.000 1335 Cholesterol (Stik) Rp 20.000
0507 Lepas jahitan 5-10 Rp 10.000 1335 Asam Urat (Stik) Rp 13.000
0508 Lepas Jahitan ˃10 Rp 20.000 1352 Golongan Darah Rp 5.000
0509 Mengangkat Aterom/Lipoma Rp 30.000
0510 Insisi/Exisi Rp 15.000 14 Pemeriksaan Urin
0511 Ekstraksi Kuku Rp 20.000 1401 Urine Rutin Rp 15.000
0512 Ekstraksi Corpusaleinum Rp 10.000 1401 Urine Reduksi Rp 3.500
0513 Jahit Telinga Dawir Rp 20.000 1401 Urine Protein Rp 3.500
Perawatan luka Gigitan
0514 Binatang Rp 7.500 1401 Bilirubin Rp 3.500
0515 Perawatan luka Bakar ˂10% Rp 20.000 1401 Urine Urobillinogine Rp 3.500
 Perawatan Luka Bakar ˃ 10%
0516 Tidak Komplek Rp 30.000 1401 Urine Nitrit Rp 3.500
0517 ATS (Anti Tetanus Serum) Rp 20.000 1401 PH Rp 3.500
Pengangkatan Benda Asing dg
0518 Sayatan Rp 25.000 1401 Keton Rp 12.000
Pemasangan IUD (tdk
0520 termasuk IUD) Rp 20.000 1401 Tes Kehamilan Rp 12.000
0521 Pelepasan IUD Rp 20.000 1401 Sedimen Rp 5.000
0522 Pemasangan Implant Rp 50.000
0523 Pelepasan Implant Rp 50.000 15 Pemeriksaan Feces
0524 Suntik KB Rp 15.000 1501 Feces Rutin Rp 5.000
Pemeriksaan
0525 Genital/Genaekologi Rp 10.000 1501 Telur Cacing Rp 5.000
Pengobatan Erosi/Mulut
0526 Rahim Rp 10.000 1501 Darah Samar Rp 5.000
0527 Toucher Vaginal Rp 5.000
0528 Toucher Rectal Rp 5.000 16 Preparat Apus
0529 perawtan Payudara/Breastcare Rp 5.000 1603 BTA Rp 3.500
0530 Persalinan Normal Rp 750.000
0531 Persalinan dengan penyulit Rp 850.000 20 Pelayanan Lainnya
Visum ET Repertum
0532 Jahitan Perineum Derajat Satu Rp 30.000 2001 (Hidup) Rp 10.000
Ambulance Pemakaian 5
0533 Jahitan Perineum Derajat Dua Rp 50.000 2002 km PP
Pemasangan cateter (tdk Ambulance Pemakaian
0534 termasuk cateter) Rp 1.000 2003 ˃5 km PP
0535 lavement Rp 1.000 2005 Pemeriksaan HIV
0537 Pasang infus pada dewasa Rp 10.000 2006 Pemeriksaan IMS
Pemasangan Infus pada Anak
0538 termasuk Fiksasi Rp 15.000 2007 Pemeriksaan HBSAG Rp 20.000
0539 Suction Uap Lendir Rp 10.000
TIM KEBAKARAN LANTAI 1 : 1 BUAH, LANSCAPE

TIM BENCANA / KEBAKARAN PUSKESMAS GANTIWARNO

RUANG LANTAI 1 PUSKESMAS GANTIWARNO TANGGAL :
PETUGAS
NO PENANGGUNG JAWAB
PAGI SIANG MALAM
1. API AAN DWI JANU
2. PASIEN - -
3. DOKUMEN
4. ASET
TUGAS PETUGAS TUGAS PETUGAS TUGAS PETUGAS TUGAS PETUGAS
HUB 085100104054 BERHELM MERAH:
1. MEMADAMKAN API,
BERHELM KUNING:
1. MEMBERITAHU
BERHELM PUTIH
1. MENYELAMATKAN
BERHELM BIRU:
1. MENYELAMATKAN
2. MENGHUBUNGI ADANYA DOKUMEN PENTING ASET YANG PENTING
JIKA TERJADI BENCANA/ PEMADAM KEBAKARAN, YANG TERJANGKAU DAN MUDAH
KEBAKARAN KEBAKARAN 2. MEMANDU PASIEN
MENYELAMATKAN
DISELAMATKAN

DIRI

TIM KEBAKARAN LANTAI 2: 1 BUAH LANSCAPE

TIM BENCANA / KEBAKARAN PUSKESMAS GANTIWARNO

RUANG LANTAI 2 PUSKESMAS GANTIWARNO TANGGAL :
PETUGAS
NO PENANGGUNG JAWAB
PAGI SIANG MALAM
1. API AAN DWI JANU
2. PASIEN - -
3. DOKUMEN
4. ASET
TUGAS PETUGAS TUGAS PETUGAS TUGAS PETUGAS TUGAS PETUGAS
HUB 085100104054 BERHELM MERAH:
MEMADAMKAN API,
BERHELM KUNING:
MEMBERITAHU
BERHELM PUTIH
MENYELAMATKAN
BERHELM BIRU:
MENYELAMATKAN
JIKA TERJADI BENCANA/ MENGHUBUNGI ADANYA KEBAKARAN, DOKUMEN PENTING ASET YANG PENTING
PEMADAM MEMANDU PASIEN YANG TERJANGKAU DAN MUDAH
KEBAKARAN KEBAKARAN MENYELAMATKAN DISELAMATKAN
DIRI
TIM KEBAKARAN ALBANIZA : 1 BUAH, LANSCAPE

TIM BENCANA / KEBAKARAN PUSKESMAS GANTIWARNO

RUANG ALBANIZZA PUSKESMAS GANTIWARNO TANGGAL :
PETUGAS
NO PENANGGUNG JAWAB
PAGI SIANG MALAM
1. API AAN DWI JANU
2. PASIEN - -
3. DOKUMEN
4. ASET
TUGAS PETUGAS TUGAS PETUGAS TUGAS PETUGAS TUGAS PETUGAS
HUB 085100104054 BERHELM MERAH:
MEMADAMKAN API,
BERHELM KUNING:
MEMBERITAHU
BERHELM PUTIH
MENYELAMATKAN
BERHELM BIRU:
MENYELAMATKAN
JIKA TERJADI BENCANA/ MENGHUBUNGI ADANYA KEBAKARAN, DOKUMEN PENTING ASET YANG PENTING
PEMADAM MEMANDU PASIEN YANG TERJANGKAU DAN MUDAH
KEBAKARAN KEBAKARAN MENYELAMATKAN DISELAMATKAN
DIRI

TIM KEBAKARAN SAGRAHA : 1 BUAH, LANSCAPE

TIM BENCANA / KEBAKARAN PUSKESMAS GANTIWARNO

RUANG SAGRAHA/ FISIOTERAPI PUSKESMAS GANTIWARNO TANGGAL :
PETUGAS
NO PENANGGUNG JAWAB
PAGI SIANG MALAM
1. API AAN DWI JANU
2. PASIEN - -
3. DOKUMEN
4. ASET
TUGAS PETUGAS TUGAS PETUGAS TUGAS PETUGAS TUGAS PETUGAS
HUB 085100104054 BERHELM MERAH:
MEMADAMKAN API,
BERHELM KUNING:
MEMBERITAHU
BERHELM PUTIH
MENYELAMATKAN
BERHELM BIRU:
MENYELAMATKAN
JIKA TERJADI BENCANA/ MENGHUBUNGI ADANYA KEBAKARAN, DOKUMEN PENTING ASET YANG PENTING
PEMADAM MEMANDU PASIEN YANG TERJANGKAU DAN MUDAH
KEBAKARAN KEBAKARAN MENYELAMATKAN DISELAMATKAN
DIRI