MONITORING KEBERSIHAN

PUSKESMAS……………..
TAHUN……………
RUANGAN :HALAMAN PUSKESMAS
KOMPONEN YANG DIBERSIHKAN KOMPONEN YANG DILENGKAPI
PERAWA MERAPI ANGKUT ANGKUT
SABUN PENGHAR
BULAN TGL TAN LANGIT- DINDIN KAN WAST PLASTIK ANTI TISSU SAMPAH SAMPAH PARAF KET
HALAMAN CUCI UM
TANAMA LANGIT G HALAMA AFEL SAMPAH
TANGAN
SEPTIK
RUANGAN
E NON MEDIS MEDIS
N N
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

 Keterangan ………… ,.................

Bersih  Kepala Puskesmas……. Penanggung Jawab
Kotor -
 Kelengkapan
Ada  ……………………………. …………………………………….
Kosong -