Anda di halaman 1dari 1

MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN

PUSKESMAS…………………
TAHUN……………
RUANGAN : TOILET UMUM
ANGKUT ANGKUT
PAR
KOMPONEN YANG DIBERSIHKAN KOMPONEN YANG DILENGKAPI SAMPAH SAMPAH KET
AF
BULAN TGL NON MEDIS MEDIS
SABUN
LANGIT- WASTAF PLASTIK ANTI PENGHARUM
LANTAI JENDELA DINDING KESET CUCI TISSUE
LANGIT EL SAMPAH SEPTIK RUANGAN
TANGAN
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

 Keterangan …………. ,.................


Bersih  Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
Kotor -
 Kelengkapan
Ada  ……………………………………. …………………………………
Kosong -

Anda mungkin juga menyukai