REKAP LAPORAN KEGIATAN PWS KIA

BULAN MARET TAHUN 2020

PENJARINGAN
CAKUPAN PENJARINGAN
PERSALINAN CAKUPAN PENANGANAN PENANGANAN
PELAYANAN NIFAS (DITEKSI ) IBU ( DITEKSI ) BUMIL PERSALINAN
SASARAN SASARAN RESTI KI K4 OLEH TENAGA PELAYANAN KOMPLIKASI KOMPLIKASI
OLEH NAKES HAMIL OLEH BERESIKO OLEH OLEH DUKUN
KESEHATAN NEONATAL (KN ) OBSTETRI NEONATAL
MASYARAKAT NAKES
NO NAMA DESA JML PDDK Neon Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif
LAHIR atus
BUMI Bumil 20 Bulin Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
BULIN HIDU Kompl Bln
L % 20% Lalu ini Abs Lalu ini Abs % Lalu ini Abs % Lalu ini Abs % Lalu ini Abs % Lalu ini Abs % Lalu ini Abs % lalu Abs % Lalu ini Abs % Lalu ini Abs %
P ikasi
15 %
%

1 78 16 12 5 6 15 4 5 12 13 5 6 15 18 5 6 15 19 5 6 15 18 0 1 3 25 0 1 1 6 0 3 4 2 1 3 25 0 0 0 0.00
Gunung alam 4,077 86 82 16 17 25.00
2 52 9 8 3 7 15 4 3 13 23 4 4 11 12 4 4 11 21 3 4 11 12 1 1 1 9 0 0 0 - 2 3 6 0 0 1 13 0 0 0 0.00
Rama agung 2,690 56 54 11 27 66.00
3 53 11 8 2 4 12 1 4 10 18 4 3 9 16 4 3 9 17 4 3 9 16 1 2 5 45 0 0 0 - 2 1 5 0 0 0 - 0 0 0 0.00
Gunung selan 2,732 57 55 11 21 45.00
4 47 10 7 3 4 10 5 0 9 17 5 1 8 16 5 1 8 17 5 1 8 16 0 1 1 10 0 5 5 50 3 2 6 0 0 0 - 0 0 0 0.00
Gunung agung 2,465 52 50 10 19 60.00
5 32 7 5 2 3 8 2 3 7 20 3 2 6 18 3 2 6 19 3 2 6 12 0 0 1 14 0 2 2 28 0 2 2 0 1 1 20 0 0 0 0.00
lubuk sahung 1,668 35 33 7 23 28.00
6 9 2 1 1 1 3 2 0 3 33 1 1 2 22 1 1 2 22 1 1 2 22 0 0 - - 0 1 1 50 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0.00
Talang denau 455 9 9 2 33 0.00
7 16 3 2 1 2 5 7 0 7 41 4 1 6 38 4 1 6 38 4 1 6 31 0 1 1 - 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0.00
Datar ruyung 817 17 16 3 29 0.00
8 22 5 3 2 1 5 2 1 4 17 2 1 4 17 2 1 4 18 2 1 4 17 0 0 1 20 0 1 1 20 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0.00
Tanjung raman 849 24 23 5 21 0.00
9 36 8 5 9 4 21 4 10 18 46 0 1 3 8 0 1 3 8 0 1 3 8 0 1 1 13 0 0 0 - 0 2 2 0 0 0 - 0 0 0 0.00
Sido urip 1,888 39 38 8 54 25.00
10 56 12 8 5 4 14 2 0 7 11 5 2 11 19 5 2 11 20 5 2 11 19 0 1 2 8 0 3 3 25 4 2 2 2 0 2 25 0 0 0 0.00
Karang suci 2,899 61 58 12 16 16.00
401 83 59 33 36 108 33 26 90 21 33 22 75 18 33 22 75 19 33 22 75 18 2 8 16 19 0 13 13 15 11 15 27 4 2 7 8 0 0 0 0.00
PUSKESMAS 20,540 436 418 85 25 31.00
72 33 2

Arga Makmur, Maret 2020

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab
Program

Rahmayana, SST Mengetahui, Cici fahmelia,amd.keb

NIP. 19790411 200804 2 001 Kepala Puskesmas Arga Makmur NIP. 198405192008032001

Agus Bintoro, S.Kep

NIP. 19800802 200604 1 006
Puskesmas: ARGAMAKMUR
Kabupaten: BENGKULU UTARA
S/D Bulan: Mar-20
Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)
10 KABUPATEN/KOTA (BULAN 1

MEMPUNYAI K1 K4
BUKU KIA

IBU HAMIL RESIKO TINGGI

IBU BERSALIN/ NIFAS

JUMLAH PENDUDUK

IBU HAMIL
CBR
NO Puskesmas/Desa

Abs % Abs % Abs %

PEREMPUAN
LAKI-LAKI

JUMLAH
15 15 12
1 GUNUNG ALAM 2,073 2,004 4,077 0.01964 86 16 82 17.44 17.44 13.95
15 15 13
2 RAMA AGUNG 1,385 1,305 2,690 56 11 54 26.79 26.79 23.21
12 12 10
3 GUNUNG SELAN 1,397 1,335 2,732 57 11 55 21.05 21.05 17.54
10 10 9
4 GUNUNG AGUNG 1,281 1,184 2,465 52 10 50 19.23 19.23 17.31
8 8 7
5 LUBUK SAUNG 842 826 1,668 35 7 33 22.86 22.86 20.00
3 3 3
6 TALANG DENAU 260 195 455 9 2 9 33.33 33.33 33.33
5 5 7
7 DATARRUYUNG 421 396 817 17 3 16 29.41 29.41 41.18
5 5 4
8 TANJUNG RAMAN 281 568 849 24 5 23 20.83 20.83 16.67
21 21 18
9 SIDO URIP 987 901 1,888 39 8 38 53.85 53.85 46.15
14 14 7
10 KARANG SUCI 1,462 1,437 2,899 61 12 58 22.95 22.95 11.48

108 108 90
PUSKESMAS 10,389 10,151 20,540 436 85 418 24.77 24.77 20.64

SELISIH K1 D 0.00
Puskesmas: Lampiran : Formulir 1
Kabupaten: Bulan : Mar-20
S/D Bulan:
Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)
10 KABUPATEN/KOTA 2

STATUS T BUMIL STATUS T BUMIL JMLH BUMIL JMLH BUMIL

MENDAPAT MENDAPAT
TABLET Fe 1 TABLET Fe 3
T1 T2 T3 T4 T5 T 2+

NO Puskesmas/Desa

Abs % Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

15 15 12
1 GUNUNG ALAM - 0.00 - 0.00 - 0.00 1 1.16 14 16.28 17.44 17.44 13.95
15 15 13
2 RAMA AGUNG - 0.00 - 0.00 0.00 1 1.79 14 25.00 26.79 26.79 23.21
12 12 10
3 GUNUNG SELAN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 12 21.05 21.05 21.05 17.54
10 10 9
4 GUNUNG AGUNG - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 10 19.23 19.23 19.23 17.31
8 8 7
5 LUBUK SAUNG - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 8 22.86 22.86 22.86 20.00
3 3 3
6 TALANG DENAU - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 3 33.33 33.33 33.33 33.33
5 5 7
7 DATARRUYUNG - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 5 29.41 29.41 29.41 41.18
5 5 4
8 TANJUNG RAMAN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 5 20.83 20.83 20.83 16.67
21 21 18
9 SIDO URIP - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 21 53.85 53.85 53.85 46.15
14 14 7
10 KARANG SUCI - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 14 22.95 22.95 22.95 11.48

108 108 90
PUSKESMAS - 0.00 - 0.00 - 0.00 2 0.46 106 24.31 24.77 24.77 20.64

Bumil dapat Tab Fe 1 -

Cakupan K1 -

Bumil dapat Tab Fe 3 -

Cakupan K4 -
Puskesmas: Lampiran : Formulir 1
Kabupaten: Bulan Mar-20
S/D Bulan:
Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)
10 KABUPATEN/KOTA RUMUS 3

PERSALINAN
DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) DITOLONG
NON NAKES

PN DI PN DI NON
NAKES MASY MATERNAL NEONATAL PN
FASYANKES FASYANKES
NO Puskesmas/Desa

Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 GUNUNG ALAM 1 6.25 3

18.75 4 25.00 2
16.67 15
85.00 15
85.00 - 0.00 - 0.00

2 RAMA AGUNG 0 20.00

1
9.09 6 10.71
1
12.50
11
65.00
11
65.00 - 0.00 - 0.00

3 GUNUNG SELAN 0 0.00

5
45.45 5 8.77
0
0.00
9
84.00
9
84.00 - 0.00 - 0.00

4 GUNUNG AGUNG 5 21.00 1

10.00 6 60.00 0
0.00 8
78.00 8
78.00 - 0.00 0.00

5 LUBUK SAUNG 2 70.00

1
14.29 2 5.71
0
0.00
6
79.00
6
79.00 - 0.00 0.00
1 - 0 0 2 2
6 TALANG DENAU 50.00 0.00 0.00 0.00 89.00 89.00 - 0.00 0.00

7 DATARRUYUNG 0 0.00 1
33.33 0 0.00 0
0.00 6
81.00 6
81.00 - 0.00 0.00

8 TANJUNG RAMAN 1 20.00

1
20.00 0 0.00
0
0.00
4
70.00
4
70.00 - 0.00 0.00

9 SIDO URIP 0 33.00 1

12.50 2 5.13 0
0.00 3
84.00 3
84.00 - 0.00 0.00

10 KARANG SUCI 3 25.00

2
16.67 2 16.67
2
25.00
11
72.00
11
72.00 0.00 0.00

PUSKESMAS 13 67.00 16
18.82 27 22.00 5
8.00 75
17.94 75
17.94 0.00 0.00

PN = PN DI FASYANKES (PF) + PN DI NON FASYANKES

PN + PN NON NAKES -
LAHIR HIDUP + LAHIR MATI #NAME?
SELISIH BAYI #NAME?
Puskesmas: Lampiran
Kabupaten: Bulan Mar-20
S/D Bulan:
Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)
10 KABUPATEN/KOTA (BULANAN) 4

KOMPLIKASI
MATERNAL VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (KF)
DITANGANI (PK) Hb

KF 1 KF 2 KF 3

NO Puskesmas/Desa

ANEMIA (8 - < 11

(<8
DIPERIKSA Hb
Abs % Abs %

mg/dl)
mg/dl)
Abs % Abs % Abs %

ANEMIA
1 15 15 15 15
1 GUNUNG ALAM 6.25 85.00 85.00 85.00 85.00 - -
3 11 11 11 11
2 RAMA AGUNG 27.27 65.00 65.00 65.00 65.00 - -
4 9 9 9 9
3 GUNUNG SELAN 36.36 84.00 46.00 46.00 46.00 - -
4 8 8 8 8
4 GUNUNG AGUNG 40.00 78.00 78.00 78.00 78.00 - -
0 6 6 6 6
5 LUBUK SAUNG 0.00 79.00 79.00 79.00 79.00 - -
0 2 2 2 2
6 TALANG DENAU 0.00 89.00 89.00 89.00 89.00 - -
0 6 6 6 6
7 DATARRUYUNG 0.00 81.00 81.00 81.00 81.00 - -
0 4 4 4 4
8 TANJUNG RAMAN 0.00 70.00 70.00 70.00 0.00 - -
0 3 3 3 3
9 SIDO URIP 0.00 84.00 84.00 84.00 84.00 - -
6 11 11 11 11
10 KARANG SUCI 50.00 72.00 72.00 72.00 72.00 - -

18 75 75 75 75
PUSKESMAS 8.00 4.00 4.00 4.00 4.00 - -
Puskesmas: Lampir: Formulir 1
Kabupaten: Bulan : Mar-20
S/D Bulan:
Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)
10 KABUPATEN/KOTA 5

INTEGRASI PROGRAM
KEK PROTEIN URIN GULA DARAH
(GD)

PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)

NO Puskesmas/Desa IBU HAMIL HIV

DITAWARKAN TES HIV

IBU HAMIL DI TES HIV

IBU HAMIL HASIL TES

KEK (LILA < 23,5 cm)

IBU HAMIL DATANG

IBU HAMIL HIV (+)

(+)

MENDAPAT ARV
DENGAN HIV (+)
DIPERIKSA LILA

GD > 140 g/dl

POSITIF (+)

IBU HAMIL
DIPERIKSA

DIPERIKSA

PERABDOMINA
PERVAGINAM
HIV (+)

PERSALINAN

PERSALINAN

L (SC)
1 GUNUNG ALAM - - - - - - - 3 - - -

2 RAMA AGUNG - - - - - - - 1 - - - -

3 GUNUNG SELAN - - - - - - - 2 - - - -

4 GUNUNG AGUNG 1 - - - - - - 2 - - - -

5 LUBUK SAUNG - - - - - - - - - - - -

6 TALANG DENAU - - - - - - - - - - - -

7 DATARRUYUNG 1 - - - - - - 2 - - - -

8 TANJUNG RAMAN - - - - - - - 1 - - - -

9 SIDO URIP - - - - - - - 3 - - - -

10 KARANG SUCI 1 - - - - - 3 - - - -

Luar Wilayah 3

PUSKESMAS 3 - - - - - 20 - - - -
Puskesmas: Lampiran: Formulir 1
Kabupaten: Tahun : Mar-20
S/D Bulan:
Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)
10 KABUPATEN/KOTA 6

INTEGRASI PROGRAM

PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN TB DALAM KECACINGAN DALAM

(PMDK) KEHAMILAN KEHAMILAN
NO Puskesmas/Desa IBU HAMIL

IBU HAMIL DIPERIKSA

IBU HAMIL DIPERIKSA

IBU HAMIL DAHAK TB

IBU HAMIL HASIL TES

IBU HAMIL MALARIA

IBU HAMIL DIOBATI

ANKYLOSTOMA (+)
DIPERIKSA

MENDAPATKAN

MENDAPATKAN

ANKYLOSTOMA
IBU HAMIL

IBU HAMIL

KINA /ACT
KELAMBU

OBAT**
MIKROSKOPIS

DAHAK
(+)

(+)
RDT
1 GUNUNG ALAM - - 1 - - - - - - - -

2 RAMA AGUNG - - 1 - - - - - - - -

3 GUNUNG SELAN - - 1 - - - - - - - -

4 GUNUNG AGUNG - - - - - - - - - -

5 LUBUK SAUNG - - - - - - - - - - -

6 TALANG DENAU - - - - - - - - - - -

7 DATARRUYUNG - - - - - - - - - - -

8 TANJUNG RAMAN - - - - - - - - - - -

9 SIDO URIP - - - - - - - - - - -

10 KARANG SUCI - - - - - - - - - - -

PUSKESMAS - 3 - - - - - - - -
Puskesmas: Lampiran : Formulir 1
Kabupaten: Tahun Mar-20
S/D Bulan:
Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)
10 KABUPATEN/KOTA 7

INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

JMLH BIDAN YG MELAKUKAN

PENCEGAHAN IMS DALAM PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM

MENGIKUTI KLS IBU HAMIL

MENGIKUTI KLS IBU HAMIL

KEHAMILAN KEHAMILAN

JMLH KLS IBU HAMIL YG

JMLH SUAMI/KLG YG
JMLH IBU HAMIL YG
NO Puskesmas/Desa IBU HAMIL DI PERIKSA

IBU HAMIL DIPERIKSA

KLS IBU HAMIL

IBU HAMIL HASIL TES

IBU HAMIL HASIL TES

IBU HAMIL DIOBATI

IBU HAMIL DIOBATI

TERBENTUK
HEPATITIS B

HEP B (+)
IMS (+)
IMS

1 GUNUNG ALAM - - - 1 - 1 4 1 1

2 RAMA AGUNG - - - - - - 1 15 2 1

3 GUNUNG SELAN - - - 1 - - 1 16 1 1

4 GUNUNG AGUNG - - - - - - 1 15 2 1

5 LUBUK SAUNG - - - - - - 1 4 1 1

6 TALANG DENAU - - - - - 1 2 - 1

7 DATARRUYUNG - - - - - - 1 6 - 1

8 TANJUNG RAMAN - - - - - 1 4 1

9 SIDO URIP - - - - - 1 10 - 1 p
10 KARANG SUCI - - - 1 - 1 17 3 1

Luar wilayah 1

PUSKESMAS - - - 4 - 10 93 10 10

Mengetahui, Arga Makmur, Maret 2020

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

Arga Makmur Program

Agus Bintoro, S.Kep Cici Fahmelia,amd.keb

NIP. 19800802 200604 1 006 Nip:198405192008032001
Provinsi :Bengkulu
S/D Bula Mar-20
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 1

SASARAN BAYI/SURVIVING INFANT

SASARAN KELAHIRAN HIDUP SASARAN NEONATUS KOMPLIKASI (0 -11BLN) JUMLAH BAYI REAL (0 - 11 BULAN)
NO PKM.ARGA MAKMUR

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI perempuan JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

82
1 GUNUNG ALAM 40 42 6 6 12 35 42 77 23 30 78
54
2 RAMA AGUNG 24 30 1 3 8 34 24 58 30 28 52
55
3 GUNUNG SELAN 26 29 4 4 8 28 15 43 40 25 53
50
4 GUNUNG AGUNG 24 26 4 3 7 20 18 38 14 14 47
33
5 LUBUK SAUNG 16 17 2 3 5 16 14 30 17 15 32
9
6 TALANG DENAU 4 5 1 1 4 4 8 10 4 9
16
7 DATAR RUYUNG 7 9 1 1 2 6 4 10 21 21 16
23
8 TANJUNG RAMAN 10 13 1 2 3 16 21 37 16 24 22
38
9 SIDO URIP 17 21 2 3 5 13 12 25 25 20 36
58
10 KARANG SUCI 27 31 4 4 8 24 44 68 24 28 56

11
418
12 PUSKESMAS 195 223 29 30 59 198 196 394 220 209 401
Provinsi :Bengkulu Lampiran : Formulir 2
S/D Bula Mar-20 Bulan : Maret
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 2

CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL

NO PKM.ARGA MAKMUR
KUNJUNGAN NEONATAL I (KN1) KUNJUNGAN NEONATAL LENGKAP (KN Lengkap)

L % P % TOTAL/ABS % L % P % TOTAL %

GUNUNG ALAM 8 20.00 7 28.57

15
5.00 8 22.86 7 16.67
15
5.00
1

2 RAMA AGUNG 5 20.83 6 20.00

11
6.00 5 14.71 6 25.00
11
6.00

3 GUNUNG SELAN
4 15.38 5 17.24
9
4.00
4 14.29 5 33.33
9
4.00

4 GUNUNG AGUNG 3 12.50 5 19.23

8
4.00 3 15.00 5 27.78
8
4.00

5 LUBUK SAUNG 3 18.75 3 17.65

6
3.00 3 18.75 3 21.43
6
3.00

6 TALANG DENAU 1 25.00 1 20.00

2
- 1 25.00 1 25.00
2
-

7 DATAR RUYUNG 3 42.86 3 33.33

6
6.00 3 50.00 3 75.00
6

8 TANJUNG RAMAN
3 30.00 1 7.69
4 3 18.75 1 4.76
4

9 SIDO URIP 1 5.88 2 9.52

3
- 1 7.69 2 16.67
3

10 KARANG SUCI 5 18.52 6 19.35

11
7.00 5 20.83 6 13.64
11
7.00

11

12 PUSKESMAS 36 39
75
5.00 36 39
75
5.00

SELISIH KN 1 DAN KNL #REF!

s
Provinsi :Bengkulu Lampiran : Formulir 2
S/D Bula Mar-20 Bulan : Maret
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 3

CAKUPAN NEONATUS KOMPLIKASI YANG DITANGANI BAYI BARU LAHIR DITIMBANG

NO PKM.ARGA MAKMUR

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

GUNUNG ALAM - - 3 50.00 3 - 8 100.00 7 30.63

15
40.00
1

2 RAMA AGUNG 1 100.00 - 1 12.50 5 100.00 6 40.80

11
48.00

3 GUNUNG SELAN - - -
0 -
4 100.00 5 35.00
9
53.00

4 GUNUNG AGUNG - - - - 0 - 3 100.00 5 33.33

8
47.00

5 LUBUK SAUNG - - 1 33.33 1 20.00 3 100.00 3 16.00

6
47.00

6 TALANG DENAU - - - 0 100.00 1 100.00 1 4.00

2
78.00

7 DATAR RUYUNG - - - 0 - 3 100.00 3 6.00

6
50.00

8 TANJUNG RAMAN - - - -
0 -
3 100.00 1 5.33
4
40.00

9 SIDO URIP - - - 0 - 1 100.00 2 26.00

3
69.00

10 KARANG SUCI - - 2 50.00 2 25.00 5 100.00 6 28.80

11
18.97

11

12 PUSKESMAS - - 7 23.33 7 2.00 36 39

75
Provinsi :Bengkulu Lampi: Formulir 2
S/D Bula Mar-20 Bulan : Maret
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 4

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

NO PKM.ARGA MAKMUR
DITANGANI DIRUJUK

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 GUNUNG ALAM - - 2 33.33 2 16.67 - - 2 33.33 2 16.67

2 RAMA AGUNG - - - - - - - - -

3 GUNUNG SELAN 1 2.50 - 1 1.89 1 2.50 - 1 1.89

4 GUNUNG AGUNG - - - - - - - - -

5 LUBUK SAUNG 1 33.33 1 3.13 - - 1 33.33 1 3.13

6 TALANG DENAU - - - - - - - -

7 DATAR RUYUNG - - - - - - - - -

8 TANJUNG RAMAN - - - - - - - -

9 SIDO URIP - - - - - - - - - -

10 KARANG SUCI - - 1 3.57 1 1.79 - - 1 3.57 1 1.79

11

12 PUSKESMAS 1 4 13.33 5 1 4 5
Provinsi :Bengkulu Lampiran: Formulir 2
S/D Bula Mar-20 Bulan : Maret
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 5

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BAYI YANG MENDAPATKAN SHK

NO PKM.ARGA MAKMUR

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

GUNUNG ALAM 38 100.00 37 42.00

75
40.00 - 0.00 3 7.14 3 3.66
1

2 RAMA AGUNG 28 100.00 22 45.33

50
48.00 5 20.83 1 3.33 6 11.11

3 GUNUNG SELAN
26 100.00 24 70.00
50
53.00 - 0.00 1 3.45 1 1.82

4 GUNUNG AGUNG 22 100.00 20 30.00

42
47.00 1 4.17 1 3.85 2 4.00

5 LUBUK SAUNG 15 100.00 14 16.00

29
47.00 - 0.00 3 17.65 3 9.09

6 TALANG DENAU 4 #DIV/0! 4 -

8
78.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

7 DATAR RUYUNG 8 #DIV/0! 6 #DIV/0!

14
50.00 3 42.86 1 11.11 4 25.00

8 TANJUNG RAMAN
10 100.00 8 16.00
18
40.00 - 0.00 1 7.69 1 4.35

9 SIDO URIP 20 100.00 16 17.33

36
69.00 1 5.88 1 4.76 2 5.26

10 KARANG SUCI 26 100.00 25 18.00

51
39.00 2 7.41 2 6.45 4 6.90

11

12 PUSKESMAS 197 63.00 176 65.00

373
93.00 12 6.15 14 6.28 26 6.22
Provinsi :Bengkulu Lampiran : Formulir 2 Lampiran : Formulir 2
S/D Bula Mar-20 Bulan Maret Bulan : Maret
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 6

BALITA (0 - 59 BULAN) CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (60 -

SASARAN BALITA (0 - 59 BULAN) ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) MEMPUNYAI BUKU KIA CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) KALI/T
NO PKM.ARGA MAKMUR

PEREMPUA
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI N JUMLAH Abs % L % P % TOTAL % L % P

1 GUNUNG ALAM 226 280 506 191 208 399 104 101 205 450 88.93 180 94.24 165 79.33 345 86.47 97 93.27 97

2 RAMA AGUNG 119 115 234 103 92 195 51 44 95 210 89.74 70 67.96 87 94.57 157 80.51 48 94.12 43

3 GUNUNG SELAN 165 155 320 123 141 264 68 61 129 280 87.50 97 78.86 120 85.11 217 82.20 67 98.53 55

4 GUNUNG AGUNG 62 59 125 50 57 107 24 23 47 99 79.20 45 90.00 42 73.68 87 81.31 20 83.33 23

5 LUBUK SAUNG 87 74 161 68 59 127 36 30 66 150 93.17 45 66.18 57 96.61 102 80.31 34 94.44 25

6 TALANG DENAU 17 16 33 16 13 29 8 6 14 29 87.88 12 75.00 12 92.31 24 82.76 7 87.50 6

7 DATAR RUYUNG 38 34 72 38 27 65 15 13 28 63 87.50 35 92.11 25 92.59 60 92.31 14 93.33 10

8 TANJUNG RAMAN 59 51 110 47 41 88 23 20 43 90 81.82 42 89.36 39 95.12 81 92.05 23 100.00 16

9 SIDO URIP 80 69 149 53 50 103 31 27 58 116 77.85 51 96.23 45 90.00 96 93.20 29 93.55 23

10 KARANG SUCI 141 120 261 107 89 196 58 48 106 250 95.79 98 91.59 87 97.75 185 94.39 48 82.76 42

11

12 PUSKESMAS 994 973 1,971 796 777 1,573 418 373 791 1,737 88.13 675 84.80 679 87.39 1,354 86.08 387 92.58 340

Mengetahui,
Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas
Arga Makmur

Rahmayana, SST Agus Bintoro, S.Kep

Nip.19790411 200804 2 001 Nip.19800802 200604 1 006
Provinsi :Bengkulu
S/D Bula Mar-20
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 7

CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) DILAYANI SDIDTK MIN 2

KALI/TAHUN
NO PKM.ARGA MAKMUR

% TOTAL %

1 GUNUNG ALAM 96.04 194 94.63

2 RAMA AGUNG 97.73 91 95.79

3 GUNUNG SELAN 90.16 122 94.57

4 GUNUNG AGUNG 100.00 43 91.49

5 LUBUK SAUNG 83.33 59 89.39

6 TALANG DENAU 100.00 13 92.86

7 DATAR RUYUNG 76.92 24 85.71

8 TANJUNG RAMAN 80.00 39 90.70

9 SIDO URIP 85.19 52 89.66

10 KARANG SUCI 87.50 90 84.91

11

12 PUSKESMAS 91.15 727 91.91

Arga Makmur, Maret 2020

Penanggung Jawab
Program

Sudaryana,amd.keb
Nip198109072005022005.
Provinsi : Bengkulu Lampira: Formulir 3
S/D Bulan Mar-20 Bulan : Mar-20
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 1 2

JMLH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT SESUAI STANDAR

PKM PERAWATAN
JMLH RUMAH TUNGGU KELAHIRAN

JMLH PANTI WERDHA YG DIBINA

JMLH PKM JMLH PKM JMLH PKM
PUSKESMAS arga makmur

JMLH PKM MEMILIKI DOKTER UMUM

JMLH KOMDA LANSIA

JMLH PANTI WERDHA

MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN KLS RS PEMERINTAH RS SWASTA
JMLH DESA MELAKSANAKAN P4K

JMLH PKM DG RUANG BERSALIN

P4K KLS BUMIL IBU BALITA
JMLH POSKESDES
JMLH POSYANDU

NO

JMLH PKM PKRT

JMLH RS JMLH

TOTAL PKM
JMLH DESA

JMLH PKM
JMLH PKM MELAKSANAK JMLH RS MEMILIKI RSU
RS PEMERINT
MAMPU AN SUPERVISI MAMPU POLIKLIKNIK PPT/P PKM PUSTU POSKESDES/
BIDES
JMLH
TOTAL
PP-KtP FASILITATIF PONEK KHUSUS KT AH

MAMPU PONED
GERIATRI

CAKUPAN (%)

CAKUPAN (%)
CAKUPAN JMLH JMLH JMLH JMLH

JMLH

JMLH

JMLH
JMLH (%) RSU RSIA RSU RSIA

1 gunung alam 1 3 - 1 1 - - - 1 3 - - - - 1 100.00 1 100 1 100.00 1 - 1 - 1 - - - - 1 1 1 4 7

2 rama agung 1 1 - 1 1 1 100.00 1 100 1 100.00 - -

3 gunung selan 1 1 1 1 1 1 100.00 1 100 1 100.00 - -

4 gunung agung 1 1 - 1 1 1 100.00 1 100 1 100.00 -

5 lubuk sahung 1 2 1 1 1 1 100.00 1 100 1 100.00 -

6 talang denau 1 1 1 1 1 1 100.00 1 100 1 100.00 -

7 datarruyung 1 1 - 1 1 1 100.00 1 100 1 100.00 -

8 tanjung raman 1 1 - 1 1 1 100.00 1 100 1 100.00 -

9 sido urip 1 2 1 1 1 1 100.00 1 100 1 100.00 -

10 karang suci 1 2 1 1 1 1 100.00 1 100 1 100.00 -

12 puskesmas 10 15 5 10 1 2 - 2 - 1 -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 3 Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan Mar-20 Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 3 4

JMLH SARANA
RUJUKAN KtA PUSKESMAS

MELAKSANAKAN PELAYANAN YG MEMBINA

PUSKESMAS arga makmur

MELAKSANAKAN MTBS MELAKSANAKAN SDIDTK NEONATAL ESENSIAL SESUAI BAYI/BALITA/AUS/REMAJA

STANDAR TERLANTAR DI PANTI/LKSA
RS
NO MELAYANI
TUMBUH YG YG
KEMBANG MAMPU DIWILAYAH DIWILAYAH
PKT/PRT P2TP2A TATA KERJANYA KERJANYA
DI RS LAKSANA MEMILIKI MEMILIKI
80 - 100% 60 - <80 % <60 % KASUS KtA PANTI/LKSA SLB
80 - 100% BALITA 60 - <80 % BALITA <60 % BALITA TOTAL 80 - 100% 60 - <80 % <60 % JMLH PKM (SASARAN) (SASARAN)
TOTAL 80 - 100% BALITA YG 60 - <80 % BALITA YG <60 % BALITA YG
BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG PKM YG BALITA BALITA YG DI SDIDTK TOTAL
BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG
SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS MELAKSAN DILAKUKAN DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML DI MELAKSAN JMLH % JMLH %
DI MTBS (JML DI MTBS (JML DI MTBS (JML AKAN MTBS (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI SDIDTK AKAN
(JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI MTBS SDIDTK
MTBS) MTBS) MTBS) SDIDTK) SDIDTK) SDIDTK)

1 gunung alam - 1 - - - - - 1 110 1 - - - - 185 185 1 1 100.00 1 - - 0.00

2 rama agung 1 62 1 88 88 1 1 100.00 1 - - 0.00

3 gunung selan 1 29 1 121 121 1 1 100.00 1 0.00 1

4 gunung agung 1 40 1 40 40 1 1 100.00 1 0.00

5 lubuk sahung 1 57 1 53 53 1 1 100.00 1 0.00

6 talang denau 1 18 1 12 12 1 1 100.00 1 0.00

7 datarruyung 1 16 1 20 20 1 1 100.00 1 0.00

8 tanjung raman 1 27 1 37 37 1 1 100.00 1 0.00

9 sido urip 1 58 1 50 50 1 1 100.00 1 0.00

10 karang suci 1 58 1 87 87 1 1 100.00 1 0.00

12 puskesmas 1,346 10 475

1,346 10 693
773 693
773 10
#REF! 10 10
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 3 Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan Mar-20 Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 5 6

PUSKESMAS PUSKESMAS JUMLAH SEKOLAH JUMLAH PESERTA DIDIK JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN UKS

SMA/MA/SMK
PAUD/TK/RA

SMP/MTs
MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS I MELAKSANAKAN PENJARINGAN MELAKSANAKAN PENJARINGAN MENYELENGGARAKAN
PUSKESMAS arga makmur

SD/MI
YG MEMBINA SLB YG MEMBINA LAPAS/ (YG MENCAKUP TARGET 100% KLS VII (YG MENCAKUP TARGET KLS X (YG MENCAKUP TARGET n KEGIATAN KESEHATAN
MELALUI PROGRAM UKS RUTAN
SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN) REMAJA

NO YG
DIWILAYAH
KERJANYA MAMPU SMA/
MEMILIKI LAKSANA SD/MI SMP/MTs MA/SMK KLS I KLS VII KLS X
LAPAS/ PKPR
RUTAN

CAKUPAN (%)

CAKUPAN (%)

CAKUPAN (%)

CAKUPAN (%)
(SASARAN) JMLH JMLH JMLH JMLH
JUMLAH PESERTA PESERTA PESERTA CAKUPAN PESERTA
DIDIK KLS CAKUPAN (%) JUMLAH DIDIK KLS CAKUPAN JUMLAH DIDIK JUMLAH DIDIK KLS CAKUPAN CAKUPAN

JMLH

JMLH

JMLH

JMLH
JMLH % JMLH % PKM PUSKESMAS PKM (%) PKM KLS X (%) PKM (%) JMLH (%)
1 YG VII YG YG X YG
DIJARING DIJARING DIJARING DIJARING

1 gunung alam #DIV/0! - - #DIV/0! 1 34 100.00 - 0.00 - - 0.00 1 - 100.00 1 1 100.00 1 - - 34 - - 3 #DIV/0! - 0 - #DIV/0! - #DIV/0!

2 rama agung #DIV/0! #DIV/0! 1 72 100.00 0.00 0.00 1 100.00 1 0.00 1 - 1 79 - #DIV/0! - 0 - #DIV/0! - 0.00

3 gunung selan 1 100.00 #DIV/0! 2 40 200.00 1 3 100.00 1 5 100.00 1 1 100.00 1 0.00 2 1 1 49 4 6 2 #DIV/0! - 0 o #VALUE! - 0.00

4 gunung agung #DIV/0! 1 1 100 1 12 100.00 1 72 100.00 3 373 300.00 1 555 100.00 1 0.00 1 1 3 17 75 543 1 #DIV/0! - 0 o #VALUE! - 0.00

5 lubuk sahung #DIV/0! #DIV/0! 1 5 100.00 1 138 100.00 0.00 1 100.00 1 0.00 1 1 - 5 160 - #DIV/0! - 0 - 0.00 - #DIV/0!

6 talang denau #DIV/0! #DIV/0! 1 3 100.00 0.00 0.00 1 100.00 1 0.00 1 - - 3 - #DIV/0! - 0 - #DIV/0! - #DIV/0!

7 datarruyung #DIV/0! #DIV/0! - - 0.00 0.00 0.00 1 100.00 1 0.00 - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

8 tanjung raman #DIV/0! #DIV/0! 1 10 100.00 0.00 0.00 1 100.00 1 0.00 1 - - 13 - #DIV/0! - 0 - #DIV/0! - #DIV/0!

9 sido urip #DIV/0! #DIV/0! 1 22 100.00 1 73 100.00 0.00 1 100.00 1 0.00 1 1 - 28 75 1 #DIV/0! - 0 - 0.00 - #DIV/0!

10 karang suci #DIV/0! #DIV/0! 2 39 200.00 0.00 0.00 0.00 1 0.00 2 - - 45 1 #DIV/0! 1 50 - #DIV/0! - #DIV/0!

12 puskesmas 11 237
474 4 286 4 378 556 11 3 4 273 314 549 8 #DIV/0! 1 9.090909 - 0.00 - 0.00
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 3 Lampira: Formulir 3
S/D Bulan Mar-20 Bulan : Mar-20 Bulan : Maret
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 7 8

JUMLAH SISWA YANG

JMLH PKM YG TENAGANYA TLH MENDAPAT PELATIHAN KES.

JUMLAH SISWA YANG TAMAT

PKM PKPR YG SUDAH BERSTANDAR NASIONAL (SN PKPR)

JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PENJARINGAN JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN BERKALA JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SISWA SEKOLAH TAHUN 2018 DITERIMA MASUK SEKOLAH
TAHUN 2017

JUMLAH PAUD
MELAKSANAKAN

JMLH PKM YG MEMILIKI LANSIA KIT

SMA/MA/SMK

SMA/MA/SMK
SDIDTK (PUSKESMAS

SMP/MTs

SMP/MTs
DAN PAUD/TK/RA)

SWASTA

SWASTA
NEGERI

NEGERI
PUSKESMAS arga makmur

JUMLAH SEKOLAH SEHAT

SD/MI

SD/MI

LANSIA DAN GERIATRI

NO

SMA/MA/SMK

SMA/MA/SMK
SMP/MTs

SMP/MTs
PAUD/TK

PAUD/TK
PAUD/RA/TK MELAKSANAKAN

TOTAL

TOTAL

SD/MI

SD/MI
JUMLAH PUSKESMAS
CAKUPAN (%)

CAKUPAN (%)

CAKUPAN (%)

CAKUPAN (%)

CAKUPAN (%)

CAKUPAN (%)

PAUD/TK

PAUD/TK

PAUD/TK

PAUD/TK
SDIDTK
JMLH

JMLH

JMLH

JMLH

JMLH

JMLH
1 gunung alam 2 200.00 - #DIV/0! - #DIV/0! 2 200.00 - #DIV/0! - #DIV/0! 1 3 - - - - - - - - - - - - - -

2 rama agung 1 100.00 #DIV/0! 0.00 1 100.00 - #DIV/0! - 0.00 1 2 - -

3 gunung selan 2 100.00 1 100.00 1 100.00 2 100.00 1 100.00 1 100.00 1 2 - -

4 gunung agung 1 1.00 1 100.00 3 100.00 1 100.00 1 100.00 3 100.00 1 - - -

5 lubuk sahung 1 100.00 1 100.00 #DIV/0! 1 100.00 1 100.00 - #DIV/0! 1 2 - -

6 talang denau 1 100.00 #DIV/0! #DIV/0! 1 100.00 - #DIV/0! - #DIV/0! 1 - - -

7 datarruyung - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 1 1 - - - -

8 tanjung raman 1 100.00 #DIV/0! #DIV/0! 1 100.00 - #DIV/0! - #DIV/0! 1 2 - -

9 sido urip 1 100.00 1 100.00 #DIV/0! 1 100.00 - 0.00 - #DIV/0! 1 1 - - -

10 karang suci 2 100.00 #DIV/0! #DIV/0! 2 100.00 - #DIV/0! - #DIV/0! 1 3 - -

12 puskesmas 12 109.09 4 133.33 4 100.00 287 2609.09 3 100.00 4 100.00 10 16

Mengetahui Arga Makmur, Maret 2020

Penanggung Jawab UKM Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program
Arga Makmur

Rahmayana, SST Agus Bintoro, S.Kep Sudaryana amd.keb

Nip.19790411 200804 2 001 NIP:19800802 200604 1 006 NIP:198109072005022005
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Mar-20
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 1

DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS
(DU) TERLATIH ASFIKSIA TERLATIH BBLR TERLATIH MTBS

PUSKESMAS arga
NO makmur JMLH JMLH JMLH
JMLH JMLH DOKTER JMLH JMLH JMLH BDD BDD JMLH
TOTAL DU DI JMLH JMLH JMLH JMLH SUB TOTAL BIDAN BIDAN TGL DI PUNYA JMLH DUKUN DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT
SPOG SpA SpAn SpPD SPESIALIS DI DESA DUKUN
DU PKM BIDAN DI PKM (BDD) DESA BIDAN BERMITRA
GERIATRI KIT

1 gunung alam 3 3 - - - - - 17 7 10 10 - - - - - - - - - - 3 -

2 rama agung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 gunung selan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 gunung agung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
lubuk sahung
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
talang denau
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 datar ruyung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 tanjung raman - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
sido urip/ss
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
karang suci
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL 3 3 - - - - - 17 7 10 10 - - - - - - - - - - 3 -
RUMUS
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 4
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 2
JUMLAH TENAGA TERLATIH TATA
JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA JUMLAH TENAGA PKPR JUMLAH KONSELOR SEBAYA LAKSANA KASUS KEKERASAN JUMLAH PERAWAT
TERLATIH SDIDTK TERLATIH SHK TERHADAP PEREMPUAN & ANAK
(KtP/KtA)

DIDALAM SEKOLAH DILUAR SEKOLAH PKM RS/RSUD/RS

PUSKESMAS arga BHAYANGKARA
NO makmur
JUMLAH
DOKTER BIDAN PERAWAT PKM RS TERLATIH BELUM FASILITATOR TOTAL PERAWAT DI
TERLATIH PKPR DOKTER PERAWAT
DOKTER PUSKESMAS
L P L P UMUM/D BIDAN/ SPESIALIS/TENA
OKTER PERAWAT
GIGI GA LAINNYA

1 gunung alam - 1 - 1 - 1 - - - - - - - 1 - - -

2 rama agung - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 gunung selan - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 gunung agung - - - - - - - - - - - - - - - - -
lubuk sahung
5 - - - - - - - - - - - - - - - - -
talang denau
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 datar ruyung - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 tanjung raman - - - - - - - - - - - - - - - - -
sido urip/ss
9 - - - - - - - - - - - - - - - - -
karang suci
10 - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - 1 - 1 - 1 - - - - - - - 1 - - -

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab

Mengetahui Program

Kepala Puskesmas
Arga Makmur

sudaryana.amd keb
Rahmayana, SST nip;198109072005022005
Nip.19790411 200804 2 001 Agus Bintoro, S.Kep
Nip.19800802 200604 1 006
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Mar-20

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 KABUPATEN/KOTA RUMUS 1
SEBAB KEMATIAN IBU
KEMATIAN IBU KEMATIAN IBU
KEMATIAN IBU NIFAS
HAMIL BERSALIN
JUMLAH GGN SISTEM
NO KABUPATEN/KOTA KEMATIAN HIPERTENSI PEREDARAN GGN
IBU PERDARA DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2
HAN KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL)
< 20 20 - ≥ 35 < 20 20 - ≥ 35 < 20 20 - 34 ≥ 35 STROKE, DLL)
TH 34 TH TH TH 34 TH TH TH TH TH

1 gunung alam - - - - - - - - - - - - - - - -

2 rama agung -

3 gunung selan - - -

4 gunung agung -

5 lubuk sahung -

6 talang denau -

7 datar ruyung -

8 tanjung raman -

9 sido urip/ss -

10 karang suci -

puskesmas -

DISTRIBUSI UMUR KEMATIAN #REF! PENYEBAB #REF!

Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 5
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 KABUPATEN/KOTA 2
KEMATIAN NEONATAL

JMLH BAYI LAHIR HIDUP JMLH BAYI LAHIR MATI

JMLH KEMATIAN 0 - 6 HARI JMLH KEMATIAN 7 - 28 HARI
JUMLAH
NO KABUPATEN/KOTA BAYI LAHIR JUMLAH
KEMBAR KEMATIAN
NEONATAL
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

1 gunung alam 8 7
15
- - - - - - - - -

2 rama agung 5 6
11
- - - - - - - -

3 gunung selan 4 5
9
- - - - - - - -

4 gunung agung 3 5
8
- - - - - - - -

5 lubuk sahung 3 3
6
- - - - - - - -

6 talang denau 1 1
2
- - - - - - - -

7 datar ruyung 3 3
6
- - - - - - -

8 tanjung raman 3 1
4
- - - - - - -

9 sido urip/ss 1 2
3
- - - - - -

10 karang suci 5 6
11
- - - - - -

- - - - -

puskesmas 36 39
75
- - - - -

#REF!
Provinsi : Bengkulu Lampiran: Formulir 5
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 KABUPATEN/KOTA

PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL

KEMATIAN POST NEONATAL
(29 HR - 11 BULAN)

NO KABUPATEN/KOTA TETANUS KELAINAN KELAINAN

BBLR ASFIKSIA NEONATOR SEPSIS BAWAAN/ LAIN2 PNEUMONIA DIARE SALURAN TETANUS
UM KONGENITAL CERNA
L P TOTAL

1 gunung alam - - - - - - - - - - - - -

2 rama agung -

3 gunung selan -

4 gunung agung -

5 lubuk sahung -

6 talang denau -

7 datar ruyung -

8 tanjung raman -

9 sido urip/ss -

10 karang suci - -

puskesmas - -

PENYEBAB #REF! PENYEBAB #REF!

gua darah bayi rendah[rsud arma]
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Mar-20

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 KABUPATEN/KOTA 3
PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL

JMLH
KEMATIA
NO KABUPATEN/KOTA N BAYI (0
KELAINAN MALARIA LAIN2 - 11
SARAF BULAN)

1 gunung alam - - -

2 rama agung -

3 gunung selan -

4 gunung agung -

5 lubuk sahung -

6 talang denau -

7 datar ruyung -

8 tanjung raman -

9 sido urip/ss -

10 karang suci -

puskesmas
Provinsi : Bengkulu Lampira: Formulir 5
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 KABUPATEN/KOTA

PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA

JMLH KEMATIAN ANAK JMLH KEMATIAN ANAK PRA
BALITA (12 - 59 BULAN) SEKOLAH (60 - 71 BLN)
JMLH
KEMATIAN
NO KABUPATEN/KOTA DEMAM BALITA (0 -
DIARE PNEUMO MALARIA CAMPAK BERDARAH LAIN2 59 BLN)
NIA
DENGUE
L P TOTAL L P TOTAL

1 gunung alam - - - - - - - - - -

2 rama agung - - -

3 gunung selan - - -

4 gunung agung - - -

5 lubuk sahung - - -

6 talang denau - - -

7 datar ruyung - - -

8 tanjung raman - - -

9 sido urip/ss - - -

10 karang suci - -

- - -

puskesmas - -

PENYEBAB #REF! Penanggung Ja

Rahmayana, SS
Nip.19790411 2
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Mar-20

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 KABUPATEN/KOTA 4

KETERANGAN PENYEBAB
KEMATIAN

NO KABUPATEN/KOTA

(SEBUTKAN)

1 gunung alam

2 rama agung

3 gunung selan

4 gunung agung

5 lubuk sahung

6 talang denau

7 datar ruyung

8 tanjung raman

9 sido urip/ss

10 karang suci

puskesmas

Penanggung Jawab UKM

Rahmayana, SST
Nip.19790411 200804 2 001
Provinsi : Bengkulu Lampira: Formulir 5
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 KABUPATEN/KOTA 5
PENYEBAB KEMATIAN ANAK
JMLH KEMATIAN ANAK (7 -
18 TAHUN)
JMLH
KAB/KOTA
NO KABUPATEN/KOTA KECELAKAAN AKIBAT PENYAKIT
PENYAKIT BUNUH MELAKSANAK
TRANSPORTAS KEHAMILA NAPZA HIV/AIDS TIDAK LAIN2 AN AMP
MENULAR DIRI
I N MENULAR
L P TOTAL

1 gunung alam - - - - - - - - - - -

2 rama agung

3 gunung selan

4 gunung agung

5 lubuk sahung

6 talang denau

7 datar ruyung

8 tanjung raman

9 sido urip/ss

10 karang suci

puskesmas

PENYEBAB
Penanggung Jawab UKM Arga Makmur,1 Maret 2019
Mengetahui, Penanggung Jawab
KEPALA PUSKESMAS Program
ARGA MAKMUR

Sudaryana a
…………………………………..
Agus Bintoro, S.Kep NIP.198109072005022005 …………………………………….
NIP. 19800802 200604 1 006
Lampiran : Formulir 5
Bulan : Mar-20

KABUPATEN/KOTA BENGKULU UTARA 6

KEMATIAN LANSIA
KETERANGAN
JUMLAH KEMATIAN LANSIA (45 PENYEBAB KEMATIAN
PUSKESMAS 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN s.d ≥70) (dengan rincian berapa
orang)
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - -

Keterangan penyebab kematian sama dengan Jumlah Kematian Lansia (45 s.d ≥ 70)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Data Program
................................. Kesehatan Keluarga

............................................. ...............................................
Nip................................... Nip.
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Mar-22 e

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA BENGKULU UTARA 1
JMLH
JMLH REMAJA
DATA SASARAN REMAJA JMLH REMAJA YANG ANEMIA
YANG YANG
NO PUSKESMAS BERSALI
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN HAMIL 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
< 20 <N20
L P TOTAL L P TOTAL TAHUN TAHUN L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
1 gunung alam 268 237 505 248 220 468 - - - - - - - - - - - -
2 rama agung 124 110 234 114 102 216 - - - - - - -
1 gunung selan 169 150 319 156 139 295 - - - - - - - -
4 gunung agung 62 55 117 57 51 108 - - - - - - - - -
55 lubuk sahung 87 77 164 81 71 152 - - - - - - -
6 talang denau 18 16 34 17 15 32 - - - - - - - - -
6 datar ruyung 20 17 37 18 16 34 - - - - - - - -
8 tanjung raman 56 50 106 52 46 98 - - - - - - - - -
9 sido urip/ss 76 67 143 70 62 132 - - - - - - -
10 karang suci/sm 138 122 260 128 113 241 - - - - - - - - -
11 Luar wilayah - - -
12 puskesmas 1,018 901 1,919 941 835 1,776 - - - - - - - -
13 - - -
14 - - - - -
15 - - - - -
16 - - - - -
17 - - - - -
18 - - - - -
19 - - - - -
20 - - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
TOTAL 2,036 1,802 3,838 1,882 1,670 3,552 - - - - - - - 2 0.12 2 0.06

Total sasaran remaja 7,390 TOTAL REMAJA ANEMIA 2

% REMAJA ANEMIA 0.03
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Mar-22 Bulan : 44075

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 2
JMLH REMAJA YANG TERKENA IMS JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR
NO PUSKESMAS
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
1 gunung alam - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -
2 rama agung - - - - 0.00 - - - -
1 gunung selan - - - - 0.00 - - - -
4 gunung agung - - - - 0.00 - - - -
55 lubuk sahung - - - - 0.00 - - - -
6 talang denau - - - - 0.00 - - - -
6 datar ruyung - - - - 0.00 - - - -
8 tanjung raman - - - - 0.00 - - - -
9 sido urip/ss - - - - 0.00 - - - -
10 karang suci/sm - - - - 0.00 - - - -
11 Luar wilayah
12 puskesmas - - -
13
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
TOTAL - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

TOTAL REMAJA IMS -

% REMAJA IMS -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Mar-22 Bulan : 44075

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 3
JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR JMLH REMAJA DENGAN HIV
NO PUSKESMAS
15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
1 gunung alam - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 rama agung - - - - - - - - - -
1 gunung selan - - - - - - - - - -
4 gunung agung - - - - - - - - - -
55 lubuk sahung - - - - - - - - - -
6 talang denau - - - - - - - - - -
6 datar ruyung - - - - - - - - - -
8 tanjung raman - - - - - - - - - -
9 sido urip/ss - - - - - - - - - -
10 karang suci/sm - - - - - - - - - -
11 Luar wilayah
12 puskesmas
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- TOTAL REMAJA ISR TOTAL REMAJA HIV -

- % REMAJA ISR % REMAJA HIV -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Mar-22 Bulan : 44075

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 4
JMLH REMAJA DENGAN AIDS JMLH REMAJA YANG MEROKOK
NO PUSKESMAS
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
1 gunung alam - - - - - - - - - - - -
2 rama agung - - - - - - - -
1 gunung selan - - - - - - - - - -
4 gunung agung - - - - - - - -
55 lubuk sahung - - - - - - - - - - -
6 talang denau - - - - - - - - - -
6 datar ruyung - - - - - - - - - -
8 tanjung raman - - - - - - - - - -
9 sido urip/ss - - - - - - - - - -
10 karang suci/sm - - - - - - - - - - -
11 Luar wilayah -
12 puskesmas
13
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
TOTAL - - - - - - - - - 2 ### 1 0.05 - - 1 0.03

TOTAL REMAJA AIDS 2

% REMAJA AIDS ###
Provinsi : Bengkulu Lampi: Formulir 6
S/D Bulan : Mar-22 Bulan : 44075

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 5
JMLH REMAJA YANG MEROKOK JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKOHOL
NO PUSKESMAS
15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P %
1 gunung alam - - - - - - - - - - - - - -
2 rama agung - - - - - - -
1 gunung selan - - - - - - - - -
4 gunung agung - - - - - - -
55 lubuk sahung - - - - - - - -
6 talang denau - - - - - - - - -
6 datar ruyung - - - - - - - - - -
8 tanjung raman - - - - - - - - - -
9 sido urip/ss - - - - - - - - - -
10 karang suci/sm - - - - - - - - -
11 Luar wilayah
12 puskesmas
13
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
TOTAL 1 0.05 - - 1 0.03 - - - - - - - - - -

2 TOTAL REMAJA MEROKOK TOTAL REMAJA KONS. ALKOHOL -

### % REMAJA MEROKOK % REMAJA KONS. ALKOHOL -
 Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Mar-22 Bulan : 44075

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 6
JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN MEROKOK DAN ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI
PUSKESMAS
NO PUSKESMAS
15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN
TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
1 gunung alam - - - - - - - - - - - - - 9 3.36 10 4.22 19
2 rama agung - - - - - - - 3 2.42 3 2.73 6
1 gunung selan - - - - - - - 2 1.18 4 2.67 6
4 gunung agung - - - - - - - 3 4.84 2 3.64 5
55 lubuk sahung - - - - - - - - - 5 6.49 5
6 talang denau - - - - - - - 1 5.56 - - 1
6 datar ruyung - - - - - - - 5 25.00 - - 5
8 tanjung raman - - - - - - - 2 3.57 1 2.00 3
9 sido urip/ss - - - - - - - 5 6.58 7 10.45 12
10 karang suci/sm - - - - - - - 8 5.80 3 2.46 11
11 Luar wilayah Wilayah lain 9 luar wilayah 14 Luar wilayah 23 luar wilayah 8
12 puskesmas - - -
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
TOTAL - - - - - - - - - - - - - 46 49 95

KET:Remaja hamil umur 15 thn -18 tahun

gn. Alam 1 org, Lb. Sahung 2 org, Tj. Raman 1 org
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Mar-22 Bulan : 44075

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 7
JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI JMLH REMAJA YANG DIRUJUK
PUSKESMAS
NO PUSKESMAS
15 - 19 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
1 gunung alam 10 4.03 4 1.82 14 2.99 - - - - - - - - - - -
2 rama agung 2 1.75 2 4 1.85 - - - - - - -
1 gunung selan 1 0.64 4 2.88 5 1.69 - - - - - -
4 gunung agung 3 5.26 2 3.92 5 4.63 - - - - - -
55 lubuk sahung - - 3 4.23 3 1.97 - - - - - - -
6 talang denau - - - - - - - - - - - - -
6 datar ruyung 1 5.56 1 6.25 2 5.88 - - - - - -
8 tanjung raman - - 6 13.04 6 6.12 - - - - - - -
9 sido urip/ss 2 2.86 2 3.23 4 3.03 - - - - - - -
10 karang suci/sm 2 1.56 3 2.65 5 2.07 - - - - - - -
11 Luar wilayah
luar wilayah 8 Luar wilayah 6 Luar wilayah 7 r wilayah 14
12 puskesmas - - - - - - - - -
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
TOTAL 29 33 62

157 TOTAL REMAJA MENDAPAT YANKES TOTAL REMAJA DIRUJUK -

2.12 % REMAJA MENDAPAT YANKES % REMAJA YANG DIRUJUK -
Mengetahu
Kepala Puskesmas Pengelola Data Program
Argamakmur Kesehatan Keluarga

Agus bintoro,s.kep Eva Herawati,amd.Keb

Nip:1980 08 02 2006041000 Nip.197208031 1
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Mar-22

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA

NO PUSKESMAS

1 gunung alam
2 rama agung
1 gunung selan
4 gunung agung
55 lubuk sahung
6 talang denau
6 datar ruyung
8 tanjung raman
9 sido urip/ss
10 karang suci/sm
11 Luar wilayah
12 puskesmas
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
TOTAL

Pengelola Data Program

Puskesmas :
Kabupaten :
Bulan :
Review Form 7 (KB)
1

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

PUS BERSALIN DI
FASYANKES YG
NO PUSKESMAS/DESA KB AKTIF KB PASCA SALIN MENDAPATKAN PUS 4T BER KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT
JUMLAH WUS JUMLAH PUS JUMLAH PELAYANAN KB
PUS 4T PASCA SALIN

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 - - - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

2 - - - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

3 - - - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
4 - - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
5 - - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

6 - - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

7 - - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

8 - - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

9 - - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

10 - - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

11 - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

12 - - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

13 - - #DIV/0! - #NAME? - #NAME? - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

14 - - #DIV/0! - #NAME? - #NAME? - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

15 - - #DIV/0! - #NAME? - #NAME? - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

16 - - #DIV/0! - #NAME? - #NAME? - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

17 - - #DIV/0! - #NAME? - #NAME? - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

18 - - #DIV/0! - #NAME? - #NAME? - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

19 - - #DIV/0! - #NAME? - #NAME? - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

20 - - #DIV/0! - #NAME? - #NAME? - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

21 - - #DIV/0! - #NAME? - #NAME? - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

22 - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

TOTAL - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
RUMUS RUMUS
Puskesmas : Lampiran : Formulir 7
Kabupaten : Bulan : 43891
Bulan :
Review Form 7 (KB)

JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN JMLH PESERTA KB PASCA SALIN MENURUT METODE JMLH PESERTA KB BARU
KONTRASEPSI CARA MODERN

NO PUSKESMAS/DESA
KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP JUMLAH

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

11 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

13 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

14 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

17 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

18 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

19 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

21 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

22 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - 0 - 0 0 - - - - - - - -

TOTAL - TOTAL - TOTAL -

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Kesehatan Keluarga

.................................

...............................................
............................................. Nip.
Nip...................................
 Lampiran : Formulir 7
Bulan : 43891

3
KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan Pada Perempuan (KTP)

KETERANGAN
RUJUK
No Kabupaten/Kota KEMANA,ADA
∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan VISUM/TIDAK)
Jumlah
Seksual Fisik Emosional Penelantaran Trafiking

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Arga Makmur - - - - - -
2 Perumnas -
3 Kemumu -
4 Lais -
5 Air Padang -
6 Dusun Curup -
7 Tj. Agung Palik -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 Kab Rejang Lebong - - - - - -
18 Kab Bengkulu Utara - - - - - -
19 Kab Kaur - - - - - -
20 Kab Seluma - - - - - -
21 Kab Mukomuko - - - - - -
22 Kota Bengkulu - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Kesehatan Keluarga
.................................

...............................................
............................................. Nip.
Nip...................................
 Lampiran: Formulir 7
Bulan : september

Jenis Kekerasan Pada Anak (KTA)

Jumlah
No Puskesmas kasus ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking KETERANGAN RUJUK
KtA KEMANA,ADA
5-9 10-14 10-14 15-18 0-11 1-4 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 VISUM/TIDAK)
0-11 bln 1-4 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 5-9 thn 10-14 thn
thn thn thn thn bln thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn
1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 Gunung Alam - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Rama Agung - - - - -

3 Gunung Selan - - - - -

4 Gunung Agung - - - - -

5 Lubuk Saung - - - - -

6 Talang Denau - - - - -

7 Datar Ruyung - - - - -

8 Tanjung Raman - - - - -

9 Sido Urip / Sb Sari - - - - -

10 Karang Suci - - - - -

11 -

12 -

13 -

14 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

17 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

18 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

19 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

20 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

21 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

22 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
 Jumlah 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Pengelola Data Program
................................. KesehatanKesehatan Keluarga

............................................. ...............................................
Nip................................... Nip.
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015

Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA

K4 PN DI FASYANKES
NO KABUPATEN/KOTA BUMIL BULIN

Abs % Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 3,280 3,130 2,409 73.45 1,630 52.08

2 Kab Rejang Lebong 5,381 5,136 4,539 84.35 3,869 75.33

3 Kab Bengkulu Utara 6,574 6,276 5,616 85.43 3,325 52.98

4 Kab Kaur 2,656 2,536 2,157 81.21 167 6.59

5 Kab Seluma 4,110 3,923 3,417 83.14 1,100 28.04

6 Kab Mukomuko 4,424 4,251 3,394 76.72 1,811 42.60

7 Kab Lebong 2,233 2,131 1,797 80.47 641 30.08

8 Kab Kepahiang 2,850 2,720 2,258 79.23 1,880 69.12

9 Kab Bengkulu Tengah 2,493 2,380 2,114 84.80 1,414 59.41

10 Kota Bengkulu 7,361 7,027 6,176 83.90 5,460 77.70

TOTAL 41,370 39,510 33,877 81.89 21,297 53.90

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015

Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA

PERSALINAN DITOLONG
NON NAKES
NO KABUPATEN/KOTA

Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 4 0.13

2 Kab Rejang Lebong 58 1.13

3 Kab Bengkulu Utara 27 0.43

4 Kab Kaur 36 1.42

5 Kab Seluma 70 1.78

6 Kab Mukomuko 22 0.52

7 Kab Lebong 0 0.00

8 Kab Kepahiang 43 1.58

9 Kab Bengkulu Tengah 30 1.26

10 Kota Bengkulu 5 0.07

TOTAL 295 0.75

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Puskesmas :
S/D Bulan :
Kabupaten :

Review Form 8 (PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT)

USIA LANJUT (45 - 59 TAHUN) USIA LANJUT (60+ TAHUN

NO. DESA/KELURAHAN

L P JMLH L
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -

9 -

10 -
11 -
12 -

13 -

14 -
15 -

16 -

17 -
FORMT -

19 -
20 -

TOTAL - - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP.
 USIA LANJUT RESIKO TINGGI
USIA LANJUT (60+ TAHUN) ( 70+ TAHUN)
45 - 59 TAHUN

P JMLH L P JMLH L % P
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

- - - - - - #DIV/0! -
 JUMLAH LANSIA YANG DIBINA / YANG MENDAPATKAN PELAYANAN

45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN

% TOTAL % L % P % TOTAL %
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

 Lampiran : Form 8
Tahun : 2018

PELAYANAN

≥ 70 TAHUN 45 - 59 TAHUN

L % P % TOTAL % L % P
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
 JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN A

45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN

% TOTAL % L % P % TOTAL %
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

AN A

≥ 70 TAHUN 45 - 59 TAHUN

L % P % TOTAL % L % P
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

 JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN B

45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN

% TOTAL % L % P % TOTAL %
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

 Lampiran : Form 8
Tahun : 2018

RIAN B

≥ 70 TAHUN 45 - 59 TAHUN

L % P % TOTAL % L % P
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
 JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN C

45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN

% TOTAL % L % P % TOTAL %
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

 POSYANDU
RIAN C JMLH KELOMPOK LANSIA/POSYANDU
LANSIA YG AKTIF
Purnam
≥ 70 TAHUN Pratama Madya a Mandiri

L % P % TOTAL % Abs Abs Abs Abs

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

DU PUSKESMAS
SIA/POSYANDU PKM YG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SANTUN
AKTIF Jumlah LANJUT USIA
Panti PKM DG POSYANDU
TOTAL Strata III LANSIA AKTIF DI
Werdha PUSKESM Strata I Strata II
Total (Pratama) (Madya) (Paripurna Total SETIAP DESA
yg dibina AS )
Abs Abs Abs Abs Abs % JMLH

- - -
 Lampiran : Form 8
Tahun : 2018

ESMAS RUMAH SAKIT

PKM YG PKM YG RS PEMERINTAH RS SWASTA
PKM DG POSYANDU MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN
LANSIA AKTIF DI
HOME CARE LONG TERM CARE JMLH JMLH JMLH
SETIAP DESA LANJUT USIA LANJUT USIA JMLH RSU RSIA RSU RSIA
% JMLH % JMLH %
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - 0 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
RUMAH SAKIT SDM
RUMAH SAKIT YANG JMLH TENAGA YG MENDAPATKAN PELATIHAN LANSIA
TOTAL MENYELENGGARAKAN
RUMAH LAYANAN GERIATRI Dokter Perawat Bidan
SAKIT TERPADU
JMLH % Abs % Abs % Abs
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 - #DIV/0!
 (TAHUNAN)
M JUMLAH 10 PENYAKIT
TKAN PELATIHAN LANSIA

IMT
Bidan Nakes Lainnya IMT Lebih Kurang Hypertensi Artrithis Stroke

% Abs % Abs Abs Abs Abs Abs

1 0 0
2 0 0
1 0 1
1 0 0
1 0 0
1 0 1
1 0 0
1 0 0

1 0 0

4 0 4
1 0 0
2 0 0

1 0 1

1 0 0
1 0 0

1 0 1

1 0 0
1 0 0

1 0 0
4 0 4

14 0 6
JUMLAH 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA (UMUR 45-59 TAHUN)
PRA LANSIA (45 - 59 TAHUN)

Kolestrol As.Urat
Tinggi DM Kanker ISPA Tinggi Ggn ME Ggn Ginjal Ggn Kognitif

Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs

0 1 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0

0 1 0 0 0 0

0 4 0 4 0 0
0 1 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0

0 1 0 1 0 0

0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0

0 1 0 1 0 0

0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0

0 1 0 0 0 0
0 4 0 4 0 0

0 14 0 6 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
 Lampiran : Form 8
Tahun : 2018

N) JUML

Ggn Ggn
Penglihata Pendengaran Lainnya IMT Lebih IMT Kurang Hypertensi Artrithis

Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
 JUMLAH 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA (UMUR > 60 TAHUN)
LANSIA (> 60 TAHUN)

Kolestrol As.Urat
Stroke Tinggi DM Kanker ISPA Tinggi Ggn ME

Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs

1 0 0 0 1
2 0 0 0 2
1 0 1 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 1 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1

1 0 0 0 1

4 0 4 0 4
1 0 0 0 1
2 0 0 0 2

1 0 1 0 1

1 0 0 0 1
1 0 0 0 1

1 0 1 0 1

1 0 0 0 1
1 0 0 0 1

1 0 0 0 1
4 0 4 0 4

14 0 6 0 14
 Lampiran : Form 8
Tahun : 2018

MUR > 60 TAHUN)

GGn Ggn Ggn

Ggn Ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran Lainnya

Abs Abs Abs Abs Abs

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 4 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 1 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 1 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 4 0 0 0

0 6 0 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga

NIP.
 FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING PUSKESMAS DAN RS/RSUD/RS BHAYANGKARA YANG MELAKUKAN TATALAKSANA KASUS KTP/A
DAN PUSKESMAS RAMAH ANAK
TAHUN 2018
PROVINSI : BENGKULU

Nama Puskesmas Ramah Nama Puskesmas Nama RS/RSUD/RS Bhayangkara yang Nama RS/RSUD/RS Bhayangkara yang
No Kabupaten/Kota Anak Mampu KtP/A memiliki PPT/PKT memiliki tenaga terlatih KtP/A Keterangan

1 Rejang Lebong 1 1
2 2
.. ..
2 Bengkulu Tengah 1 1
2 2
.. ..
3 Lebong 1 1
2 2
.. ..
4 Muko-Muko 1 1
2 2
.. ..
5 Seluma 1 1
2 2
6 Bengkulu Utara 1 1
2 2
.. ..
7 Bengkulu Selatan 1 1
2 2
.. ..
8 Kaur 1 1
2 2
.. ..
9 Kepahiang 1 1
2 2
.. ..
10 Kota Bengkulu 1 1
2 2
.. ..

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Data Program
................................. Kesehatan Keluarga

............................................. ...............................................
Nip................................... Nip.
 FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING SEKOLAH SEHAT BINAAN PUSKESMAS
TAHUN 2018
PROVINSI : BENGKULU
NAMA SEKOLAH SEHAT
No Nama Puskesmas
TK/RA/PAUD SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK

1 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
2 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
3 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
4 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
5 1 1 1 1
2 2 2 2
6 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
7 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
8 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
9 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
10 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Data Program
................................. Kesehatan Keluarga

............................................. ...............................................
Nip................................... Nip.