BULAN :
PEMANTAUAN
KETERSEDIAAN PEMBUANGAN
TEMPAT LIMBAH LIMBAH
NO BERBAHAYA BERBAHAYA KETERANGAN
1 Tindakan
2 Imunisasi
3 Laboratorium
4 Dapur
5 KIA-KB
6 Klinik IVA
7 Farmasi
8 Gigi
9 Gudang
,Pemali
Petugas Pemantauan
)..............................(
PEMANTAUAN
KETERSEDIAAN PEMBUANGAN
TEMPAT LIMBAH LIMBAH ,Pemali
NO BERBAHAYA BERBAHAYA KETERANGAN
Petugas Pemantauan
RUANGAN Ada Tidak Sesuai Tidak
)..............................(