Anda di halaman 1dari 1

No Form : .......................

FORM MONITORING TPS DI PUSKESMAS

BULAN ............ TAHUN..............

NO KRITERIA 1 2 3 4 5 6 7 12
PENGAMATAN
1 Semua limbah
terambil oleh
transportir
2 Semua limbah
masuk ke
kontainer
3 Limbah dalam
kondisi tertutup
dan terikat
4 Ruang terkunci
5 Ventilasi
memadai
6 Terdapat akses
cahaya
7 Tidak ada
tumpahan

Yogyakarta, ...............

Petugas Pemantau,

..................................

Anda mungkin juga menyukai