Pada hari ......................., tanggal .............................................. telah diselenggarakan Pada hari ......................., tanggal .............................................. telah diselenggarakan
Penilaian Tengah Semester (PTS) mulai pukul ………………. sampai dengan pukul Penilaian Tengah Semester (PTS) mulai pukul ………………. sampai dengan pukul
…………………. dengan keterangan sebagai berikut: …………………. dengan keterangan sebagai berikut:
1. Mata Pelajaran : (beri tanda cek ) 1. Mata Pelajaran : (beri tanda cek )
Mathematic SBK Mathematic SBK
Natural Sains Entrepreneurship Natural Sains Entrepreneurship
Social studies Physical education Social studies Physical education
Indonesia languange Moslem Indonesia languange Moslem
Inggris languange Christiani Inggris languange Christiani
ICT Catholik ICT Catholik
Civic Javanese languange Civic Javanese languange
3. Dengan disaksikan peserta ujian, telah dibuka sampul naskah yang berisi …......... 3. Dengan disaksikan peserta ujian, telah dibuka sampul naskah yang berisi ….........
eksemplar naskah ujian dalam keadaan baik. eksemplar naskah ujian dalam keadaan baik.
Yang membuat berita acara ini: Yang membuat berita acara ini:
Pengawas 1, Pengawas 1,
(……………….…………………………) (……………….…………………………)