LOGO KOP LEMBAGA

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN
PESERTA UJIAN NASIONAL ( UN )
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015

Pada hari ini .................tanggal ..............bulan.....Tahun ........................ Pukul 05.30 WIB, bertempat di
POLSEK ..............................
Telah dilakukan serah terima Dokumen UN Tahun Pelajaran 2015 / 2016
1. Nama : .............................................
NIP : ............................................
Jabatan : ............................................
Alamat Kantor : ............................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ............................................
NIP : ............................................
Jabatan : ............................................
Alamat Kantor : ............................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Dokumen UN berupa:
Jumlah Amplop
Jenis Dokumen Mata Pelajaran Jumlah
Besar Kecil

Naskah Ujian
................................ ...................... .................. .................
Nasional (UN)

2. PIHAK KEDUA menerima Dokumen UN tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

................................ ................................
Yang Menerima Yang Menyerahkan
SAKSI – SAKSI
Saksi I Saksi II

Tanda Tangan : ............................................. Tanda Tangan : .............................................

Nama : ............................................. Nama : .............................................

NIP : ............................................. NIP : .............................................

Jabatan : ............................................. Jabatan : .............................................