BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN PENILAIAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN AJARAN 2021/2022

Pada hari ini …………………….. tanggal …………………… bulan……………………….tahun 2022

a. Telah diselenggarakan US dari pukul ……………..sampai dengan pukul …………………………..

Sekolah : ....................................................................................................
Ruang :.....................................................................................................
Jumlah Peserta Seharusnya :........................................................................................... orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir :.............................................................................................orang
Yaitu Nomor :......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Jumlah peserta yang Hadir :................................................................................................................
Yaitu Nomor :......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
b. Telah dibuka sampul US untuk mata pelajaran ……………………………….*) dengan nomor kode
…………………………**)di ruang US dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal
sebanyak ……………eksemplar, lembar jawaban sebanyak ………………….. eksemplar, lembar
Blanko Berita Acara …………………… eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak
……………….. eksemplar.
Sebelum dibuka sampul US tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan US
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda tangan :

2. Nama : 2. Nama :

*) Diisi dengan ujian Mata Pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima
2. Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidak hadiran)
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain