KEMENTERIAN AGAMA KOTA PADANG

YAYASAN AMANAH UMMAT

MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA (MTs S) LIMAU MANIS
Alamat : Jl. Raya Koto Lua RT. 01 RW.II (25164)
Telepon : 0751-779503 Email : mts.limaumanis@yahoo.co.id

BERITA ACARA
UJIAN TRY OUT
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Pada hari ini ………………… tanggal ……………….. bulan ……………………….. tahun ……………
a. Telah diselenggarakan UJIAN TRY OUT MADRASAH TSANAWIYAH dari pukul …….....
s.d ….......................
Pada Sekolah*) : …………………………………………………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Jumlah Peserta : ………………………………………………………………… orang
Seharusnya : ………………………………………………………………… orang
Yang Hadir : ......………………………………………………………… orang, yakni nomor :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Yang Tidak Hadir : …..………………………………………………………… orang, yakni nomor :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
b. Telah dibuka sampul UJIAN TRY OUT MADRASAH TSANAWIYAH untuk mata pelajaran
............................................................**), dengan nomor kode ...........:...........***) di ruang UJIAN
MADRASAH TSANAWIYAH dengan disaksikan oleh peserta yang berisi Lembar Soal sebanyak
........... eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ............ eksemplar, blanko Berita Acara
sebanyak ............. eksemplar dan blanko Daftar Hadir sebanyak .................... eksemplar.
Sebelum dibuka sampul UJIAN TRY OUT MADRASAH TSANAWIYAH tersebut dalam keadaan
baik.
c. Catatan selama pelaksanaan UJIAN TRY OUT MADRASAH TSANAWIYAH ****)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda tangan :

2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. NIP :
Keterangan :
*) Diisi madrasah penyelenggara EVALUASI BELAJAR MADRASAH TSANAWIYAH
**) Diisi dengan bidang studi yang di-EVALUASI BELAJAR MADRASAH TSANAWIYAH-kan
pada waktu itu.
***) Diisikan dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.
****) Diisi bila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut:
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3) Kejadian yang tidak kondusif selama ujian berlangsung