PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 RAWALO
Alamat : Jalan Pawiyatan No. 1 Pesawahan, Telp. 0281-7618157 Kec. Rawalo, Kode Pos 53173
Email : smarawalo@yahoo.co.id

BERITA ACARA
MENGGANDAKAN NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tangal .......................... bulan ................. tahun Dua Ribu Dua Belas
bertempat di SMA Negeri 1 Rawalo, telah dilaksanakan serah terima naskah soal Ujian
Nasional oleh:

1. Nama : ............................................
NIP : ............................................
Jabatan : Pengawas ruang ........... Ujian Nasional
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ............................................
NIP : ............................................
Jabatan : ............................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan disaksikan oleh Pengawas Satuan Pendidikan menyerahkan

kepada PIHAK KEDUA berupa Naskah Soal Ujian Nasional dengan rincian sebagai
berikut :

Mata Pelajaran : ............................................

Kode/Paket Soal : ............................................
Jumlah : ...................... eks

Untuk digandakan sejumlah ..................... eksemplar karena terjadi kerusakan naskah soal
Ujian Nasional untuk ruang ................ sejumlah ................. eks.
Setelah digandakan naskah soal dikembalikan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dengan disaksikan oleh Pengawas Satuan Pendidikan dalam keadaan baik.

Berita acara ini dibuat rangkap dua (2) dan ditandatangani oleh yang bersangkutan.

Rawalo, April 2012

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.................................... ................................................
NIP NIP
Saksi-saksi

. .................................................
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 RAWALO
Alamat : Jalan Pawiyatan No. 1 Pesawahan, Telp. 0281-7618157 Kec. Rawalo, Kode Pos 53173
Email : smarawalo@yahoo.co.id

BERITA ACARA
MENGGANTI LEMBAR JAWAB UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tangal .......................... bulan ................. tahun Dua Ribu Dua Belas
bertempat di SMA Negeri 1 Rawalo, telah dilakukan penggantian lembar jawab Ujian
Nasional oleh:

1. Nama : ............................................
NIP : ............................................
Jabatan : Pengawas ruang ........... Ujian Nasional
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ............................................
NIP : ............................................
Jabatan : ............................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan disaksikan oleh Pengawas Satuan Pendidikan menyerahkan

kepada PIHAK KEDUA berupa Lembar Jawab Ujian Nasional dengan rincian sebagai
berikut :

Mata Pelajaran : ............................................

Kode/Paket Soal : ............................................
Jumlah : ...................... eks

Untuk diganti karena terjadi kerusakan lembar jawab Ujian Nasional untuk ruang
................ sejumlah ................. eks.
Setelah diganti lembar jawab yang rusak dikembalikan dari PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA dengan disaksikan oleh Pengawas Satuan Pendidikan.

Berita acara ini dibuat rangkap dua (2) dan ditandatangani oleh yang bersangkutan.

Rawalo, 17 April 2012

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.................................... ................................................
NIP NIP
Saksi-saksi

. .................................................
NIP NIP