PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

Jalan Raya Sukowati No.599 Telp (0271) 891078
Website http://www.sragenkab.go.id dan E-mail : info@sragenkab.go.id
S R A G E N - 57212

BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTEK

I. DASAR HUKUM

1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang-undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
5. PerMenKesRI Nomor 3 Tahun 2015 tentang peredaran, penyimpanan, pemusnahan, dan
pelaporan narkotika, psikotropika dan prekursor farmasi;
6. PerMenKesRI Nomor 31 Tahun 2016 tentang perubahan atas Per menKes Nomor
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Regristrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian;
7. PerMenkes RI No. 73 Tahun 2016 tentang perubahan atas PerMenkes Nomor 35 Tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek;
8. PerMenKes Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotek.
 Apotek adalah sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan praktik kefarmasian
oleh Apoteker.
 Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dan telah
mengucapkan sumpah jabatan apoteker.
 Apoteker Pengelola Apotek adalah Apoteker yang telah diberi Surat Izin Apotek
(SIA).
 Surat Izin Apotek atau SIA adalah Surat izin yang diberikan oleh Menteri kepada
Apoteker atau Apoteker bekerjasama dengan pemilik sarana untuk
menyelenggarakan Apotek disuatu tempat tertentu.
 Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat asli indonesia, alat kesehatan dan
kosmetika.

Pada hari ini ...................... tanggal ........... Bulan ............................. tahun .......................
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : .............................................................................
Pangkat : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
NIP : .............................................................................
2. Nama : .............................................................................
Pangkat : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
NIP : .............................................................................
3. Nama : .............................................................................
Pangkat : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
NIP : .............................................................................

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen

Nomor....................................... tanggal..................................... tahun.................. telah
melakukan pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Apotek : ............................................................................................

APA : ............................................................................................
No. SIA : ............................................................................................
No. SIPA : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................
 II. HASIL PEMERIKSAAN

No Perincian Persyaratan Kenyataan Penilaian

TMS MS
1. Sarana dan Prasarana
a. Bangunan Apotek  Ruang Konseling
 Ruang peracikan dan
penyerahan resep
 Ruangan Administrasi
dan kamar kerja
apoteker
 Ruang tunggu pasien
 KM/WC utk pasien
 IMB
b. APAR - Harus berfungsi
dengan baik, minimal
2 buah
- Terkalibrasi
c. Penerangan dan Harus cukup terang dan
pencahayaan cukup cahaya
d. Ventilasi Baik dan memenuhi
persyaratan Hygiene
lainnya
e. Sanitasi Baik dan memenuhi
persyaratan Hygiene
lainnya
f. Papan Nama Berukuran minimal :
Pj : 60 cm
Lb : 40 cm
Tulisan : hitam diatas
dasar putih
g. Papan Praktek APA Berukuran minimal :
Pj : 80 cm
Lb : 60 cm
Tulisan : hitam diatas
dasar putih
h. Timbangan & anak Ada dan berfungsi
timbang dengan baik
i. Lemari obat dan rak - Ada dan jumlah
obat sesuai kebutuhan
- Ada pengukur suhu
ruangan
j. Lemari pendingin - Minimal 1 buah
- Ada pengukur suhu
k. Lemari narkotika & - Ada dengan jumlah
psikotropika sesuai kebutuhan
- Digunakan sesuai
seharusnya
l. Etiket Ada, sesuai kegunaan
2. Administrasi dan
Manajemen
a. Surat Pesanan obat Ada, di arsip dengan
baik
b. Kartu Stok obat Ada, di arsip dengan
baik
c. Copy Resep Ada, di arsip dengan
baik
d. Faktur pembelian Ada, di arsip dengan
baik
e. Buku pembelian Ada, di arsip dengan
baik
 f. SIPNAP Sudah terdaftar, rutin
melaporkan

3. Sumber Daya Manusia

a. Apoteker pengelola Ada ..................... orang
Apotek
b. Apoteker Ada ..................... orang
Pendamping
c. TTK Ada ..................... orang
d. Tenaga Lain Ada ......................orang

III. REKOMENDASI PETUGAS

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Sragen,...............................................

Apoteker Pengelola Apotek Yang membuat berita acara ini,

.........................................

1. ....................................................
NIP.
.........................................
SIPA :
2. ....................................................
NIP.

3. ....................................................
NIP.
4.