CHECKLIST SARANA PRASARANA ALAT KESEHATAN (SPA) DI PUSKESMAS

A. IDENTITAS

Kabupaten

Puskesmas

Tanggal

B. PERENCANAAN PERALATAN KESEHATAN

Puskesmas menyusun dan mengajukan perencanaan Tahun

kebutuhan Alat Kesehatan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten

C. SARANA

NO PARAMETER SESUAI TIDAK

LOKASI
1. Geografis
2. Aksebilitas untuk jalur transportasi
3. Fasilitas Parkir
4. Fasilitas Keamanan
5. Tidak didirikan di sekitar saluran
udara tegangan tinggi (SUTET)
BANGUNAN
1. Bangunan permanen
2. Posisi bangunan terpisah dari
bangunan lain
3. Rumah dinas Nakes
4. Lambang Puskesmas
5. Ketersediaan Papan Nama

RUANGAN
NO PARAMETER Ada Tidak
1. Ruang Administrasi kantor
2. Ruang Kepala Puskesmas
3. Ruangan Rapat
4. Ruangan pendaftaran dan rekam
medik
5. Ruang Tunggu
6. Ruangan pemeriksaan umum
7. Ruangan Gawat Darurat
8. Ruang Kesehatan Anak dan
Imunisasi
9. Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
10. Ruangan Kesehatan gigi dan mulut
11. Ruangan ASI
12. Ruangan Promosi Kesehatan
13. Ruangan Farmasi
14. Ruangan Persalinan
15. Ruangan rawat pasca persalinan
16. Ruangan Tindakan
17. Ruangan Rawat Inap Laki dan
Perempuan secara terpisah
18. Kamar mandi/WC Rawat Inap
Laki2 dan perempuan terpisah
19. Laboratorium
20. Ruangan cuci linen
21. Ruangan Sterilisasi
22. Ruangan Penyelenggaraan Makanan
23. KM /WC Petugas
24. Ruangan jaga petugas
25. Gudang umum
D. PRASARANA

NO PARAMETER ADA TIDAK

1. Ventilasi ruangan
2. Sumber air bersih
3. Sistem pembuangan limbah
4. Sumber daya listrik
5. Sistem Komunikasi
6. Sistem proteksi petir
7. Alat pemadam kebakaran
8. KendaraanPuskesmas Keliling
9. Kendaraan Ambulans

E. MANAJEMEN PERALATAN KESEHATAN

NO URAIAN Ada Tidak

1. SK penanggung jawab pengelola peralatan

2. Daftar Inventaris peralatan di masing-masing ruangan

3. Buku Penerimaan dan Pengeluaran Alkes

4. Berita Acara Penerimaan dan Pengeluaran Alkes

5. Laporan Inventaris Peralatan ( semester I dan II )

6. Daftar Alkes yang akan dan sudah dikalibrasi

7. Jadwal pemeliharaan dan perbailkan alat kesehatan

8. Daftar catatan Alkes yang rusak dan tidak terpakai

9. SOP pemantauan peralatan

- Sterilisasi
- Pemantauan berkala pelaksanaan
- Pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
10. SOP manajemen peralatan
- Control peralatan,testing dan perawatan rutin
- penggantian dan perbaikan alat kesehatan yang rusak
11. Laporan ASPAK

12. Analisa pemenuhan standar peralatan,kondisi alat dan jumlah

kecukupan alat kesehatan di puskesmas

13. Kesesuain data Alkes di SIMBADA dan ASPAK

14. Prosentasi data SPA di Puskesmas

Mengetahui Malang,……….2019
Kepala Puskesmas Petugas Supervisi Dinkes

1…………………( )
NIP.
2…………………( )
NIP.
3…………………( )
……………………….. NIP.
NIP.