LEMBAR CEKLIS DOKUMEN AKREDITASI

STANDAR I

NO STANDAR DOKUMEN PENILAIAN DOKUMEN TELUSUR KET

Parameter a. Laboratorium kesehatan harus mempunyai
1 (S1 P1) ketentuan tertulis mengenai visi dan misi
laboratorium yang memberikan gambaran tentang
keadaan masa depan yang diinginkan oleh
laboratorium serta upaya-upaya yang akan dilakukan

b.

1. TKK 1 1. Terdapat bukti penyusunan visi dan misi laboratorium
(D)
2. Terdapat bukti sosialisasi, pelaksanaan dan monitoring
serta evaluasi visi dan misi laboratorium kepada seluruh
petugas laboratorium (D,W)
2. TKK 2 1. Terdapat bukti koordinasi dengan pihak terkait untuk
merencanakan jenis pelayanan laboratorium yang
mencakup elemen a sampai f dalam maksud dan tujuan.
(D)
2. Terdapat program perencanaan yang
mempertimbangkan kebutuhan pelanggan dan
perkembangan teknologi. (D)
3. Terdapat kebijakan tentang jenis pelayanan
1. Bukti pertemuan penyusunan visi dan misi laboratorium oleh
semua petugas laboratorium: undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, materi
2. Bukti sosialisasi kepada seluruh petugas
3. Bukti pelaksanaan tugas yang mendukung tercapainya visi
dan misi
4. Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas (contoh:
evaluasi kinerja setiap bulan)
1. Bukti pertemuan dengan pihak terkait.
2. Program perencanaan
3. SK penetapan jenis pelayanan
 laboratorium. (R)

STANDAR II

NO STANDAR DOKUMEN PENILAIAN DOKUMEN TELUSUR KET

1. TKK 1 Laboratorium memiliki struktur organisasi. Struktur organisasi.

2 TKK 2.1 1. Terdapat perencanaan laboratorium mencakup elemen 1. Perencanaan laboratorium

a sampai e pada maksud dan tujuan.
Pimpinan laboratorium merencanakan dan menyediakan 2. Daftar ketersediaan sumberdaya
sumber daya sesuai target jumlah pemeriksaan meliputi:
a) Sarana, prasarana
b) Alat , reagen dan bahan habis pakai
c) SDM
d) Anggaran
e) Sistem informasi laboratorium
2. Tersedia sumber daya laboratorium yang mencakup
elemen a sampai e pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
3 KKS 1 1. Pimpinan laboratorium menyusun perencanaan SDM 1. Bukti perhitungan kebutuhan SDM berdasarkan Analisis
laboratorium sesuai kebutuhan, berdasarkan visi dan Beban Kerja (ABK) Pimpinan laboratorium menetapkan
misi laboratorium, analisis beban kerja, dan teknologi persyaratan kualifikasi dan kompetensi bagi SDM
kesehatan yang digunakan di laboratorium laboratorium sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
 2. Pimpinan laboratorium menetapkan persyaratan 2. persyaratan kualifikasi dan kompetensi bagi SDM
kualifikasi dan kompetensi bagi SDM laboratorium sesuai laboratorium sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
dengan tugas pokok dan fungsi 3. kualifikasi dan kompetensi sesuai dengan kebutuhan
3. Tersedia SDM laboratorium yang memiliki kualifikasi dan laboratorium
kompetensi sesuai dengan kebutuhan laboratorium.
4. KKS 1.1 1. Setiap petugas memiliki uraian tugas (D) Uraian tugas setiap Petugas laboratorium
2. Setiap SDM laboratorium memiliki uraian tugas.
Uraian tugas mencakup :
a. Tugas pokok
b. Tugas Tambahan
c. Petugas dalam program pendidikan dan dibawah
pengawasan (praktik kerja lapangan)
d. Petugas lain yang diberi wewenang dan disetujui
memberikan pelayanan di laboratorium (magang)
Uraian tugas mencakup elemen a) sampai d) sesuai
tugas dan tanggungjawabnya. (D)
3. Uraian tugas disusun sesuai dengan kebijakan
laboratorium yang berlaku (D).

5. KKS 3 1. Terdapat kebijakan/prosedur evaluasi kinerja dan 1. SK tentang pemantauan, penilaian dan evaluasi terhadap
kompetensi SDM laboratorium (R ) kinerja dan kompetensi setiap SDM laboratorium
2. Terdapat instrumen dan indikator penilaian kinerja dan 2. Prosedur evaluasi kinerja dan kompetensi SDM
kompetensi SDM laboratorium.(D,W)) laboratorium
3. Dilakukan evaluasi kinerja dan kompetensi SDM 3. Instrumen dan indikator penilaian kinerja dan kompetensi
laboratorium secara berkala (D,W) SDM laboratorium
4. Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja dan kompetensi SDM
laboratorium secara berkala (jadwal dan hasil evaluasi)
6. KKS 3.1 1. Laboratorium menetapkan isi file data kepegawaian (R)
2. Terdapat bukti data kepegawaian yang mencakup (D):
a. Riwayat pendidikan dan pelatihan yang sesuai
dengan tugas dan fungsinya (Foto copy ijasah,
STR, SIP dan lain-lain).
b. Riwayat pengalaman kerja, referensi dari tempat
 kerja sebelumnya jika tersedia.
c. Uraian tugas yang ditetapkan oleh pimpinan
laboratorium.
d. Laporan hasil orientasi, hasil pendidikan termasuk
hasil pelatihan ketika mendapatkan penugasan
baru
e. Laporan hasil evaluasi kinerja dan penilaian
kompetensi secara berkala
f. Riwayat kesehatan
3. Laboratorium menetapkan penanggung jawab
dokumen kepegawaian (R)

7. KKS 4 1. Terdapat program kesehatan dan keselamatan kerja di 1. Program kesehatan dan keselamatan kerja di laboratorium
laboratorium.
2. Terdapat program pemeriksaan kesehatan SDM 2. Program pemeriksaan kesehatan SDM laboratorium secara
laboratorium secara berkala. berkala
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut bagi SDM
laboratorium yang mengalami cedera akibat kecelakan 3. Evaluasi dan tindak lanjut bagi SDM laboratorium yang
kerja. mangalami cedera akibat kecelakan kerja
8. TKK 10 1. Tersedia data yang digunakan sebagai dasar 1. Data dasar penyusunan rencana kebutuhan sumber daya
penyusunan rencana kebutuhan sumber daya (SDM, sarana prasarana alat)
2. Tersedia data yang digunakan sebagai dasar pemilihan 2. Data yang digunakan sebagai dasar pemilihan teknologi
teknologi tepat guna tepat guna
3. Terdapat bukti evaluasi hasil keputusan yang diambil 3. Bukti evaluasi hasil keputusan yang diambil berdasarkan
berdasarkan data yang ada data yang ada
9. MFK 1 1. Terdapat dokumen kebijakan dan pedoman 1. SK dan pedoman pengelolaan fasilitas sesuai peraturan
pengelolaan fasilitas sesuai peraturan perundang- perundang-undangan yang berlaku
undangan yang berlaku (R) 2. Bukti inventarisasi fasilitas laboratorium, analisis
2. Terdapat bukti implementasi pemenuhan standar pemenuhan sesuai standar dan tindaklanjutnya.
fasilitas laboratorium (D, W)
3. Terdapat bukti evaluasi pemanfaatan fasilitas secara 3. Bukti evaluasi pemanfaatan fasilitas secara berkala dan (D)
berkala dan ditindaklanjuti
STANDAR V

NO STANDAR DOKUMEN PENILAIAN DOKUMEN TELUSUR KET

1. TKK 3.2 1. Terdapat penetapan nilai hasil kritis untuk jenis 1. SK penetapan nilai hasil kritis untuk jenis pemeriksaan
pemeriksaan tertentu. (R, D) tertentu.
2. Terdapat prosedur pelaporan hasil kritis yang juga 2. SOP pelaporan hasil kritis
memuat cara pemberian informasi jika terjadi kesalahan 3. Bukti pelaporan hasil kritis
hasil pemeriksaan. (R, D)
3. Terdapat bukti pelaporan hasil kritis. (D)
2. TKK 4 1. Pimpinan laboratorium menetapkan program peningkatan 1. Program peningkatan mutu
TKK 4.1 mutu (R ) 2. Bukti hasil pengukuran mutu
2. Terdapat bukti pengukuran mutu (D) 3. Bukti analisa dan pelaporan Pengukuran mutu
3. Terdapat bukti analisa dan pelaporan Pengukuran mutu
(D,O,W) 4. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
4. Terdapat bukti evaluasi dan tindak lanjut (D,W)
3. TKK 4.2 1. Pimpinan laboratorium menetapkan tim mutu (R ) 1. SK tim mutu yang ditetapkan oleh pimpinan
2. Terdapat penanggung jawab mutu (D)
3. Terdapat uraian tugas tim mutu (D,) 2. Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan program
4. Terdapat bukti pemantauan terhadap pelaksanaan peningkatan mutu
program peningkatan mutu.
4. TKK 4.3 1. Terdapat kriteria metode pemeriksaan dan kinerja alat. (R) 1. SK yang mencakup tentang tentang penetapan kriteria
2. Terdapat kriteria PMI dan PME. (D) pemeriksaan dan kinerja alat
3. Terdapat kriteria spesimen. (D) 2. Kriteria PMI dan PME
4. Terdapat kriteria pelaporan hasil laboratorium. (D) 3. Kriteria spesimen
5. Terdapat bukti evaluasi pencapaian target sesuai dengan 4. Kriteria pelaporan hasil laboratorium
kriteria, dan tindak lanjut yang dilakukan. (D)
5. Bukti evaluasi pencapaian target sesuai dengan kriteria,
dan tindak lanjut yang dilakukan
5. TKK 4.4 1. Terdapat kebijakan pengukuran indikator mutu. (R, D) 1. SK pengukuran indikator mutu
 2. Terdapat daftar indikator nasional mutu, indikator mutu 3. Daftar indikator nasional mutu, indikator mutu teknis dan
teknis dan atau indikator mutu manajemen. (R, D) atau indikator mutu manajemen
3. Terdapat bukti sosialisasi indikator kepada seluruh 5. Bukti sosialisasi indikator kepada seluruh petugas
petugas. (D, W)
6. TKK 5 1. Terdapat bukti pengumpulan, pengolahan dan analisis 1. Bukti pengumpulan, pengolahan dan analisis data
data. (D)
2. SK/ST pelaksana pengumpulan dan analisa data.
2. Terdapat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
data yang telah dianalisa. (D) 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap data yang telah
dianalisa
7. TKK 6 Validasi data dilakukan saat: 1. SOP validasi data
a. Penetapan indikator mutu baru
b. Publikasi data 2. Dokumen pelaksanaan validasi data
c. Perubahan cara pengukuran
d. Perubahan hasll yang signifikan dan tidak dapat 3. Bukti pengesahan pimpinan laboratorium tehadap data yang
dijelaskan penyebabnya dipublikasikan.
e. Subjek pengumpulan data berubah, seperti perubahan
usia rata-rata pasien, pedoman praktik baru atau
teknologi baru yang diterapkan.
Terdapat bukti pelaksanaan validasi data pada kondisi
seperti pada elemen a sampai e pada maksud dan tujuan..
(D)
8. TKK 8 1. Terdapat program manajemen risiko yang meliputi elemen  Program manajemen risiko
a sampai f dalam maksud dan tujuan. (R, D)
 Bukti sosialisasi Program manajemen risiko: undangan,
2. Program manajemen risiko disosialisasikan kepada
seluruh petugas. (D, W) daftar hadir, notulen.
3. Terdapat bukti dilakukan upaya pencegahan terjadinya 3. Bukti pelaksanaan manajemen risiko
risiko. (D, W) 4. Bukti evaluasi efektifitas upaya pencegahan risiko
4. Terdapat bukti evaluasi efektifitas upaya pencegahan
risiko. (D, W)
9. TKK 9 1. Terdapat bukti evaluasi upaya peningkatan mutu yang 1. Bukti evaluasi upaya peningkatan mutu yang telah dilakukan
telah dilakukan (D)
2. Evaluasi dilakukan minimal setiap tahun (D) 2. Jadwal evaluasi (minimal setiap tahun)
 3. Pemantauan dan evaluasi secara berkala dalam upaya 3. Hasil pemantauan dan evaluasi secara berkala
peningkatan mutu yang mencakup elemen a sampai e
dalam maksud dan tujuan (D, W) 4. Dokumentasi RTL dan peluang perbaikan
4. Terdapat rencana tindaklanjut serta peluang perbaikan
dan didokumentasikan (D, W)
10. MI 1 1. Terdapat prosedur pengendalian dokumen yang mengacu 1. SOP pengendalian dokumen
pada elemen a sampai g dalam maksud dan tujuan. (R, D) 2. Panduan penyusunan dokumen/tata naskah dinas dan
2. Terdapat format dokumen. (R, D) format dokumen.
3. Penyusunan dokumen sesuai dengan format yang telah 3. Bukti Penyusunan dokumen sesuai dengan format yang
ditetapkan. (D, O) telah ditetapkan.
11. MI 1.1 1. Terdapat bukti sosialisasi kebijakan, prosedur dan 1. Bukti sosialisasi kebijakan, prosedur dan program kerja
program kerja kepada seluruh staf. (D) kepada seluruh staf ( undangan, daftar hadir, notulen)
2. Terdapat bukti pelaksanaan kebijakan, prosedur, dan 2. Bukti pelaksanaan kebijakan, prosedur, dan program kerja
program kerja. (D)
3. Bukti evaluasi kebijakan, prosedur dan program kerja
3. Terdapat bukti evaluasi kebijakan, prosedur dan program
kerja. (D)
12. MI 2 1. Terdapat prosedur permintaan pemeriksaan. (R, D) 1. Prosedur permintaan pemeriksaan
2. Terdapat bukti identifikasi mencakup elemen a sampai n.
(D)
3. Terdapat mekanisme yang memastikan, hanya orang 2. Bukti penilaian kepatuhan SOP
yang berwenang yang berhak meminta pemeriksaan dan
menerima hasil pemeriksaan. (D, W)
4. Terdapat bukti prosedur diimplementasikan. (D)
13. MI 2.1 1. Tersedia form permintaan pemeriksaan yang berisi jenis 1. Form permintaan pemeriksaan yang dilengkapi lembar
pelayanan serta dilengkapi dengan lembar persetujuan. persetujuan
(D)
2. Prosedur pengambilan sampel memuat elemen a sampai 2. SOP pengambilan sampel
d pada maksud dan tujuan. (R)
3. Tersedia prosedur identifikasi pasien/sampel yang 3. SOP identifikasi pasien/sampel
memuat minimal 2 kriteria, contoh: nama, tanggal lahir,
NIK, nomor register dan lain-lain. (R) 4. Bukti penilaian kepatuhan SOP (Daftar Tilik)
4. Penampungan sampel/spesimen diberi label identitas
dengan minimal 2 kriteria. (O)
 5. Ada bukti pengambilan sampel mengikuti prosedur. (D)
14. MI 2.2 1. Terdapat prosedur penerimaan specimen. (R, D) 1. SOP penerimaan specimen
2. Pelaksanaan penerimaan spesimen didokumentasikan.
(D) 2. Bukti penerimaan spesimen disertai identitas penerima

3. Prosedur penerimaan spesimen tersebut mencakup 3. Kriteria penolakan spesimen

elemen a sampai h pada maksud dan tujuan. (R, D)
4. Tersedia kriteria penolakan spesimen. (D)
15. MI 3 1. Tersedia prosedur setiap metode pemeriksaan. (R, D) 1. SOP setiap metode pemeriksaan
2. Prosedur tersebut memuat elemen a sampai i pada
maksud dan tujuan. (D) 2. Bukti penilaian kepatuhan SOP (Daftar tilik)
3. Terdapat bukti pelaksanaan prosedur untuk setiap
pemeriksaan. (D, W) 3. Bukti kesesuaian rentang nilai rujukan yang ditetapkan
4. Terdapat bukti kesesuaian rentang nilai rujukan yang dengan laporan hasil pemeriksaan.
ditetapkan dengan laporan hasil pemeriksaan. (D, O)
16. MI 4 1. Terdapat nama petugas yang melakukan pemeriksaan, 1. Dokumen pemeriksaan, verifikasi dan validasi.
verifikasi dan validasi. (D)
2. Laporan hasil pemeriksaan mencakup elemen a sampai h 2. Contoh laporan hasil pemeriksaan.
pada maksud dan tujuan. (D, W, O)
17. MI 4.1 1. Pimpinan laboratorium menetapkan waktu tunggu setiap 1. SK penetapan waktu tunggu setiap pemeriksaan
pemeriksaan. (R, D)
2. Pimpinan laboratorium menetapkan prosedur yang 2. SOP mengukur waktu tunggu pemeriksaan
memuat cara untuk mengukur waktu tunggu pemeriksaan.
(R, D) 3. Bukti pengukuran waktu tunggu pemeriksaan
3. Waktu tunggu pemeriksaan, diukur secara rutin, sesuai
dengan prosedur. (D)
4. Jika hasil pengukuran waktu tunggu pemeriksaan melebihi 4. Bukti evaluasi dan TL hasil pengukuran waktu tunggu
waktu yang ditetapkan, pimpinan laboratorium melakukan pemeriksaan
evaluasi, dan jika perlu melakukan revisi terhadap
prosedur dan cara menghitung kembali waktu tunggu
yang sesuai dengan ketentuan. (D, W)
5. Prosedur memuat informasi ketika pemeriksaan ditunda,
terutama jika penundaan dapat berdampak negatif pada
 perawatan atau pengobatan pasien. (D)
18. MI 5 1. Ada kebijakan dan prosedur tentang penyimpanan 1. SK dan SOP penyimpanan spesimen.
spesimen untuk memenuhi elemen a sampai d pada
maksud dan tujuan. (R, D) 2. Bukti penilaian kepatuhan terhadap SOP (Daftar tilik)

2. Kebijakan mencakup syarat kondisi lingkungan yang layak 3. Bukti tindakan perbaikan
untuk spesimen, slide, jaringan. (R, D)
3. Rentang waktu ditentukan sesuai aturan yang berlaku. (R,
D)
4. Laboratorium mematuhi masa retensi yang sudah
ditetapkan.(R,D)
5. Terdapat bukti implementasi terhadap prosedur. (D)
6. Dilakukan tindakan perbaikan bila terdapat
ketidaksesuaian dengan prosedur yang ditetapkan. (D)
19. MFK 2.2 1. Data dan informasi yang terkait dengan pelayanan SOP penyimpanan dokumen
disimpan di tempat yang aman. (R, W, O)
2. Data dan informasi terjaga dari kerusakan. (W, O)

3. Data dan informasi hanya dapat di akses oleh petugas

yang berwenang. (D, W)
4. Penyimpanan data dan informasi terpelihara. (W, O)
20. MFK 4.1 1. Terdapat regulasi dan program pengelolaan peralatan. (R, 1. Daftar inventaris semua peralatan.
D)
2. Terdapat daftar inventaris semua peralatan. (D) 2. Dokumen bukti inspeksi dan uji fungsi baik secara berkala
3. Terdapat dokumen bukti inspeksi dan uji fungsi secara
berkala sesuai dengan aturan yang berlaku. (D, W) 3. Bukti pelaksaan tindakan elemen a sampai g.
4. Terdapat bukti pelaksaan tindakan elemen a sampai g
dalam maksud dan tujuan dan didokumentasikan. (D, W) 4. Dokumen petugas yang kompeten (dalam file kepegawaian)
5. Terdapat petugas yang kompeten untuk melakukan
pemantauan dan pemeliharaan peralatan. (D, W)
21. MFK 4.1.1 1. Terdapat pencatatan riwayat penggunaan untuk setiap Dokumen pencatatan riwayat penggunaan untuk setiap
peralatan laboratorium. (D, W) peralatan laboratorium
2. Terdapat dokumen berisi informasi yang diperlukan
 mencakup elemen a hingga f. (D)
3. Terdapat pencatatan penggunaan harian, mingguan, atau
bulanan dan memastikan apakah peralatan masih
berfungsi dengan baik. (D, W)
4. Semua catatan dilengkapi dengan tanggal dan nama
petugas yang bertanggung jawab. (D)
22. MFK 4.2 1. Terdapat bukti validasi dan pemeliharaan komputer dan 1. Bukti validasi dan pemeliharaan komputer dan perangkat
perangkat lunak sebelum digunakan. (D) lunak sebelum digunakan
2. Penempatan komputer di ruangan dengan suhu yang 2. Bukti pencatatan suhu ruangan
sesuai ketentuan. (D, O)
3. SOP penggunaan komputer dan pemeliharaan secara rutin
3. Terdapat prosedur penggunaan komputer dan
pemeliharaan secara rutin. (R, D) 4. SOP perlindungan data dan informasi dari kehilangan,
4. Terdapat prosedur yang ditetapkan untuk melindungi data kerusakan, gangguan, dan akses atau penggunaan yang
dan informasi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, dan tidak sah
akses atau penggunaan yang tidak sah. (R, D) 5. SOP pelaporan hasil pemeriksaan yang memuat upaya
5. Terdapat prosedur untuk menjamin terlaksananya menjamin terlaksananya pelaporan hasil pemeriksaan tepat
pelaporan hasil pemeriksaan tepat waktu walaupun waktu walaupun komputer tidak berfungsi dengan baik
komputer tidak berfungsi dengan baik. (R, D, W)
23. MFK 4.3 1. Terdapat evaluasi terhadap reagen, termasuk air, sesuai 1. Hasil evaluasi terhadap reagen, termasuk air secara
prosedur secara berkala. (R, D) berkala, termasuk jadwal evaluasI
2. Terdapat verifikasi reagen, termasuk air sebelum 2. Bukti verifikasi reagen, termasuk air sebelum digunakan.
digunakan. (D, W)
3. Penyimpanan reagen sesuai dengan peraturan yang
3. Terdapat penyimpanan reagen sesuai peraturan yang
berlaku
berlaku. (D, W)
4. Bahan yang digunakan oleh laboratorium memenuhi 4. Bukti kesesuaian bahan yang digunakan dengan
persyaratan untuk menjamin keakuratan dan presisi.(R, D) persyaratan untuk menjamin keakuratan dan presisi
24. MFK 4.4 1. Terdapat dokumentasi nomor lot, tanggal penerimaan, 1. Dokumen nomor lot, tanggal penerimaan, tanggal mulai
tanggal mulai digunakan, dan tanggal kadaluwarsa, setiap digunakan, dan tanggal kadaluwarsa, setiap reagen baik
reagen baik reagen jadi maupun yang diproduksi sendiri, reagen jadi maupun yang diproduksi sendiri, bahan kontrol,
bahan kontrol, kit dan larutan lain. (D, O) kit dan larutan lain
2. Semua reagen diberi label dengan informasi yang 2. Label pada reagen
diperlukan mencakup elemen a sampai f dalam maksud
dan tujuan. (D, W, O)
25. MFK 5 1. Terdapat program dan bukti implementasi upaya Program dan bukti implementasi upaya untuk menjamin
keselamatan dan keamanan fasilitas serta pelayanan. (R, keselamatan dan keamanan fasilitas serta pelayanan.
D)
2. Terdapat upaya pengamanan terhadap spesimen, sumber
daya lain dan akses ke ruang laboratorium. (D, W)
3. Terdapat upaya pengamanan terhadap petugas,
pengguna layanan, properti dan peralatan. (D, W)
26. MFK 6 1. Terdapat identifikasi lokasi, jenis, dan jumlah B3 dan 1. Bukti identifikasi B3 dan limbah berdasarkan jenis, jumlah
limbah di dalam laboratorium. (D, W, O) dan lokasi.
2. Terdapat program penetapan dan penerapan
penanganan, penyimpanan, serta penggunaan B3 dan 2. Program penanganan dan penggunaan B3 dan limbah
limbah yang aman, misalnya kadar formaldehyde dan
xylene di bawah nilai ambang batas. (R, D) 3. SOP penggunaan APD dan bukti penilaian kepatuhan SOP
3. Terdapat prosedur penggunaan APD dan dilaksanakan.
(R, D, W, O) 4. SOP pelabelan B3 dan limbah dan bukti penilaian
4. Terdapat prosedur pelabelan yang tepat untuk B3 dan kepatuhan SOP
limbah. (R, D, W, O)
5. Terdapat ijin pengelolaan limbah sesuai aturan yang 5. Ijin pengelolaan limbah
berlaku. (R, D)

27. MFK 6.1 1. Terdapat alur pelaporan dan investigasi apabila terjadi
tumpahan, paparan dan insiden lainnya. (R, D, W, O)
2. Terdapat prosedur pengelolaan tumpahan dan paparan
serta dilaksanakan. (R, D, W, O, S)
3. Terdapat pedoman terkini tentang pengelolaan dan
penanganan tumpahan serta paparan B3 yang aman. (R,
D)
4. Alur pelaporan dan investigasi apabila terjadi tumpahan,
paparan dan insiden lainnya. (D)
1. Alur pelaporan dan investigasi apabila terjadi tumpahan,
paparan dan insiden lainnya..
2. SOP pengelolaan tumpahan dan paparan, (Di dalam SOP
tercantum penggunaan alat pelindung diri)
3. Pedoman penanganan tumpahan serta paparan B3 sesuai
aturan yang berlaku
4. SOP pengelolaan B3 dan limbah serta bukti penilaian
kepatuhan terhadap SOP

28. MFK 7 1. Terdapat program pengamanan dalam keadaan darurat 1. Pogram pengamanan dalam keadaan darurat
untuk menjamin keamanan dan keselamatan. (R, D)
2. Terdapat identifikasi risiko kebakaran di dalam program 2. Identifikasi resiko kebakaran
 pengamanan dalam keadaan darurat. (D, W) 4. Jalur evakuasi
3. Terdapat bukti dilakukan deteksi dini pengamanan dalam
keadaan darurat. (D, W)
4. Terdapat jalur evakuasi. (D, W, O)

29. MFK 7.1 1. Terdapat bukti pelatihan pemadam kebakaran untuk 1. Bukti pelatihan pemadaman kebakaran
semua petugas dan dilakukan secara berkala. (D, W, S)
2. Terdapat bukti evaluasi dan tindak lanjut hasil pelatihan. 2. Evaluasi hasil pelatihan
(D, W, S)
3. Terdapat dokumentasi pemeliharaan terhadap sistem 3. Dokumentasi pemeliharaan sistem pemadam kebakaran
pemadam kebakaran secara berkala. (D, W, O, S)

Keterangan :

 (R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan,
prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
 (D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis,
laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
 (O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang
dilakukan oleh surveior.
 (S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
 (W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pimpinan
Labkesda, staf klinis, staf non klinis, pasien, tenaga kontrak dan lain-lain.

STANDAR IV

NO STANDAR DOKUMEN PENILAIAN DOKUMEN TELUSUR KET

1. Parameter 1. Fasilitas ruangan yang diperlukan untuk kegiatan
1 (S4 P1) administrasi dan teknis laboratorium.
2. Untuk melakukan kegiatan pelayanan laboratorium
diperlukan ruangan.
3. Ruangan yang harus tersedia sekurang-kurangnya adalah
ruang pengambilan dan/atau penerimaan spesimen, ruang
kerja dan ruang administrasi.
4. Ruangan-ruangan tersebut harus ditata menurut alur
kegiatan dan memperhatikan ruang gerak petugas.
5. Fasilitas ruangan yang ada harus dirawat dengan baik.
2. Parameter 1. Laboratorium kesehatan harus mempunyai peralatan
3 (S 4 (P3) laboratorium untuk melaksanakan pemeriksaan.
2. Jenis peralatan yang dimiliki harus sesuai dengan
persyaratan yang telah ditentukan untuk setiap jenis
laboratorium.
3. Peralatan laboratorium yang ada harus dirawat dengan baik
agar fungsinya tetap terjaga
3. Parameter  Setiap alat yang digunakan untuk kegiatan laboratorium,
4 (S 4 (P4) harus mempunyai Penanggung jawab dalam hal
penggunaan dan pemeliharaan peralatan laboratorium yang
menjadi tanggungjawabnya.
 Kinerja setiap penanggung jawab harus dievaluasi
4. Parameter 1. Peralatan keamanan kerja di laboratorium.
5 (S 4 (P5) Setiap laboraorium kesehatan harus dilengkapi dengan
peralatan keamanan yang diperlukan untuk melindungi
petugas laboratorium dan orang disekitarnya.
2. Peralatan keamanan yang ada sekurang-kurangnya adalah
jas laoratorium, alat bantu pipet, otoklaf, sarung tangan,
masker, Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K).
3. Peralatan tersebut harus digunakan sesuai dengan
fungsinya masing-masing dalam pelaksanaan kegiatan
keamanan laboratorium dan dievaluasi.
5. MFK 2 1. Denah ruangan  Ruangan penyimpanan
2. Ruangan laboratorium (D, O)
3. Ruangan untuk pelayanan mulai dari ruang pengambilan,  Catatan harian suhu dan kelembaban
ruang pengelolaan dan ruang pemeriksaan
sampel/specimen (D,O)  Pedoman / SPO tentang penyimpanan reagen
4. Ruang pengambilan sampel yang memperhatikan privasi
dan terjaga kerahasiaan, nyaman, aman bagi  Catatan pemeliharaan ruang penyimpanan
pasien/pengguna layanan dan memperhatikan pengguna
layanan yang berkebutuhan khusus (D,O)
5. Ruangan penyimpanan alat (D,O)
6. Sanitasi dan kebersihan seluruh area pelayanan (D,O)
6. MFK 3 1. Terdapat daftar sistem utilitas yang ada. (D)  Daftar inventarisasi sistem utilitas yang ada (D)
2. Laboratorium memastikan bahwa semua utilitas terpelihara
dan berfungsi dengan baik melalui pemantauan, pengujian  Catatan pemeliharaan seluruh sistem utilitas (D)
dan pemeliharaan (D, O)
3. Terdapat dokumen penetapan periode waktu pemeliharaan  Jadwal pemeliharaan, (dapat berupa check list) (D)
sistem utilitas dengan mengacu pada tingkat risiko atau
referensi lain (D)  SOP/petunjuk untuk pemadaman darurat. (D)
4. Terdapat petunjuk untuk pemadaman darurat (D)
7. MFK 3.1 1. Terdapat pengawasan sistem utilitas yang dilakukan sesuai Bukti pemeliharaan seluruh sistem utilitas
kriteria yang ditetapkan. (D)
2. Terdapat pengujian sistem utilitas sesuai kriteria yang
ditetapkan. (D, W)
3. Terdapat pemeliharaan sistem utilitas sesuai kriteria yang
ditetapkan. (D, W)
8. MFK 3.2 1. Terdapat prosedur untuk melakukan pengujian sistem  SOP pengujian sistem utilitas yang bersifat kritis, seperti
utilitas yang bersifat kritis ( R ) listrik, air dan teknologi informasi
2. Terdapat dokumentasi inspeksi, hasil pengujian, dan  Bukti catatan hasil inspeksi, pengujian, dan pemantauan
pemantauan sistem utilitas yang bersifat kritis (D, W) system utilitas seperti listrik, air dan teknologi informasi
3. Terdapat bukti tindakan perbaikan jika diperlukan. (D, W)  Bukti tindakan perbaikan jika system utilitas ada yang rusak.
9. MFK 4 1. Terdapat proses seleksi alat, reagen dan bahan lainnya  Uraian proses seleksi alat, reagen dan bahan lainnya
termasuk cadangan untuk kondisi darurat apabila termasuk cadangan (alat, reagen dan bahan lain) jika kondisi
 diperlukan (D,W) darurat (apabila diperlukan) (D,W)
2. Terdapat dokumentasi pengujian terhadap cadangan  Catatan hasil pengujian terhadap cadangan (alat, reagen dan
minimal 1 kali dalam 1 tahun (D) bahan lain) minimal 1 kali dalam 1 tahun (D,W)
10. MFK 6.2 1. Terdapat kebijakan, pedoman dan prosedur untuk  SK, dan pedoman pengendalian risiko infeksi di laboratorium
mengurangi risiko infeksi yang meliputi (R): (R,D)
a. Pengendalian paparan aerosol dan droplet  prosedur untuk mengurangi risiko infeksi yang meliputi:
b. Pengendalian pajanan jarum suntik dan benda tajam a. SOP Pengendalian paparan aerosol dan droplet
lainnya b. SOP Pengendalian pajanan jarum suntik dan benda tajam
c. Penggunaan APD oleh petugas sesuai standar lainnya
d. Penggunaan biosafety cabinet c. SOP Penggunaan APD oleh petugas sesuai standar
e. Penanganan paparan bahan infeksius
f. Dekontaminasi dan pembuangan limbah infeksius d. SOP Penggunaan biosafety cabinet
g. Identifikasi vaksinasi yang diperlukan e. SOP Penanganan paparan bahan infeksius
h. Pengumpulan, pengangkutan dan penanganan
spesimen yang aman f. SOP Dekontaminasi dan pembuangan limbah infeksius
i. Larangan untuk makan, minum, merokok, g. SOP Identifikasi vaksinasi yang diperlukan
menggunakan kosmetik, melepas dan memasang lensa
kontak di ruang pemeriksaan laboratorium h. SOP Pengumpulan, pengangkutan dan penanganan
j. Kewaspadaan universal, jalur transmisi dan spesimen yang aman
pencegahan terhadap patogen yang ditularkan melalui i. SOP Larangan untuk makan, minum, merokok,
darah. menggunakan kosmetik, melepas dan memasang lensa
k. Pencegahan terhadap paparan TBC kontak di ruang pemeriksaan laboratorium
l. Dekontaminasi peralatan, misalnya sentrifuge, j. SOP Kewaspadaan universal, jalur transmisi dan
instrumen, POCT pencegahan terhadap patogen yang ditularkan melalui
m. Dekontaminasi permukaan meja kerja dilakukan rutin darah.
k. SOP Pencegahan terhadap paparan TBC
l. SOP Dekontaminasi peralatan, misalnya sentrifuge,
instrumen, POCT
m. SOP Dekontaminasi permukaan meja kerja dilakukan rutin
Keterangan :
 (R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan,
prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
 (D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis,
laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
 (O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang
dilakukan oleh surveior.
 (S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
 (W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pimpinan
Labkesda, staf klinis, staf non klinis, pasien, tenaga kontrak dan lain-lain.

STANDAR III
NO STANDAR DOKUMEN PENILAIAN DOKUMEN TELUSUR KET
1. Parameter 1. Setiap laboratorium harus mempunyai Kepala /
1 (S3 (P1)) Penanggung Jawab dengan latar belakang pendidikan yang
sesuai dengan persyarataan yang berlaku bagi masing-
masing jenis laboratorium
2. Kepala / Penanggung Jawab harus mempunyai
pengalaman bekerja dilaboratorium kesehatan sekurang-
kurangnya 3 tahun
3. Setiap Kepala / Penanggung Jawab telah mengikuti
pelatihan baik dalam bidang manajemen maupun teknis
laboratorium.
2. Parameter 1. Setiap laboratorium harus mempunyai petugas teknis
2 (S3 (P2)) laboratorium dengan latar belakang pendidikan yang sesuai
dengan persyarataan yang berlaku bagi masing-masing
jenis laboratorium

2. petugas teknis laboratorium harus mempunyai pengalaman

bekerja di laboratorium kesehatan sekurang-kurangnya 3
tahun

3. Setiap petugas teknis laboratorium harus mengikuti

pelatihan baik dalam bidang manajemen maupun teknis
laboratorium.
3. Parameter 1. Setiap laboratorium harus mempunyai petugas administrasi
3 (S3 (P3)) dengan latar belakang pendidikan yang sesuai dengan
persyarataan yang berlaku bagi masing-masing jenis
laboratorium
2. petugas administrasi harus mempunyai pengalaman
bekerja di laboratorium kesehatan sekurang-kurangnya 3
tahun
3. Setiap petugas administrasi wajib mengikuti pelatihan baik
dalam bidang manajemen maupun teknis laboratorium.
4. Parameter a. Harus ada pertemuan secara berkala antara pimpinan atau
4 (S3 (P4)) penanggungjawab dengan staf/bawahannya untuk
membahas masalah-masalah yang dihadapi dan
penyebaran informasi.
b. Hasil pertemuan harus dicatat dan kemudian
disebarluaskan kepada seluruh karyawan yang
berkepentingan agar dapat ditindaklanjuti.
c. Harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil
pertemuan.
5. TKK 1.1 1. Pimpinan laboratorium memenuhi kualifikasi sesuai  Kualifikasi pimpinan laboratorium sesuai peraturan
peraturan perundang-undangan. perundang-undangan (D)
2. Pimpinan laboratorium mempunyai uraian tugas sesuai  Uraian tugas pimpinan (D)
peraturan yang berlaku
6. TKK 1.2 Terdapat kebijakan tentang hak pasien atau pengguna jasa  SK tentang hak pasien atau pengguna jasa lainnya (R)
lainnya meliputi:
a. Privasi;
b. Keamanan;  Bukti pelaksanaan kebijakan tentang hak pasien atau
c. Kerahasiaan; pengguna jasa lainnya:
d. Komunikasi yang efektif, termasuk hak untuk bertanya;
e. Informed consent/informasi persetujuan tindakan; dan
 Sarana/media untuk penyampaian keluhan tentang
f. Penanganan keluhan;
penyampaian keluhan
1. Terdapat kebijakan tentang hak pasien atau pengguna jasa
lainnya yang meliputi elemen a sampai f pada maksud dan
tujuan.
2. Terdapat bukti pelaksanaan kebijakan tentang hak pasien
atau pengguna jasa lainnya
7. TKK 2.2 1. Terdapat kontrak perjanjian tertulis  Bukti kontrak perjanjian tertulis (D)
2. Terdapat kriteria penentuan kerjasama dengan pihak terkait
 Kriteria penentuan kerjasama dengan pihak terkait (D)
8. TKK 2.2.1 1. Terdapat salinan perijinan/ lisensi laboratorium rujukan  Salinan perijinan/ lisensi laboratorium rujukan sesuai
sesuai peraturan yang berlaku peraturan yang berlaku (D)
2. Terdapat salinan sertifikat akreditasi atau sertifikasi  Salinan sertifikat akreditasi atau sertifikasi laboratorium
laboratorium rujukan oleh lembaga yang diakui pemerintah rujukan oleh lembaga yang diakui pemerintah (D)
9. TKK 2.2.2 1. Terdapat kebijakan pelaksanaan evaluasi terhadap kontrak  SK pelaksanaan evaluasi terhadap kontrak kerjasama
kerjasama laboratorium rujukan laboratorium rujukan (R)
2. Terdapat bukti dokumentasi pelaksanaan evaluasi kontrak  Bukti dokumentasi pelaksanaan evaluasi kontrak kerjasama
kerjasama laboratorium rujukan yang meliputi elemen a laboratorium rujukan yang meliputi (D):
sampai c secara berkala a. Ketersediaan dan kualitas layanan transportasi specimen
b. Waktu penyelesaian untuk hasil pemeriksaan
c. Reliabilitas hasil tes
10. TKK 2.2.3 1. Terdapat petugas yang kompeten dalam pelaksanaan dan  Bukti adanya petugas yang kompeten dalam pelaksanaan
pemantauan POCT dan pemantauan POCT (D)
2. Terdapat prosedur pelaporan hasil, termasuk hasil kritis  Prosedur pelaporan hasil, termasuk hasil kritis (D)
3. Pelaksanaan POCT dipantau dan dievaluasi, serta
dilakukan upaya tindak lanjut untuk peningkatan mutu  Bukti pemantauan. Evaluasi dan TL Pelaksanaan POCT (D)
pelayanan.
11. TKK 3 Terdapat bukti komunikasi baik secara formal maupun informal  Bukti komunikasi baik secara formal maupun informal di
di internal dan eksternal mengenai pelayanan laboratorium internal dan eksternal mengenai pelayanan laboratorium (D)
12. TKK 3.1 1. Dilakukan survei kepuasan pelanggan. (D)  Dokumen hasil survei kepuasan pelanggan
2. Dilakukan analisis dan evaluasi hasil survei kepuasan
pelanggan. (D)  Dokumen analisis hasil kepuasan pelanggan
3. Dilakukan tindak lanjut hasil evaluasi kepuasan pelanggan.
(D)  Dokumen hasil evaluasi hasil analisis kepuasan pelanggan
 Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kepuasan pelanggan
13. TKK 7 1. Pimpinan laboratorium menetapkan upaya perbaikan  SK dan SOP upaya perbaikan sesuai dengan peraturan yang
berdasarkan data monitoring. (R, D) berlaku
2. Terdapat sumber daya manusia dan sumber daya lain yang
 SK sumber daya manusia dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk melakukan perbaikan. 9R, D) diperlukan untuk melakukan perbaikan
3. Tersedia data untuk menunjukkan bahwa peningkatan mutu
 Data yang dikumpulkan secara berkala sebagai bahan
berjalan efektif dan berkelanjutan. (D, W) analisa, evaluasi dan tindak lanjut.
4. Perubahan kebijakan diperlukan untuk meningkatkan dan
 Bukti perubahan kebijakan dalam meningkatkan mutu
mempertahankan perbaikan yang telah ditetapkan. (D, W)
pelayanan. (Bila diperlukan)
14. TKK 11 1. Terdapat bukti dukungan organisasi yang mendorong  Bukti dukungan organisasi yang mendorong akuntabilitas dan
akuntabilitas dan transparansi transparans (D)
 2. Terdapat bukti upaya perbaikan perilaku sesuai kode etik  Bukti upaya perbaikan perilaku sesuai kode etik yang telah
yang telah ditetapkan ditetapkan (D)
3. Terdapat bukti penyampaian informasi dan edukasi budaya  Bukti penyampaian informasi dan edukasi budaya
keselamatan kepada semua SDM keselamatan kepada semua SDM (D)
4. Terdapat identifikasi masalah yang terkait dengan budaya  Identifikasi masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam organisasi keselamatan dalam organisasi (D)
5. Tersedia sumber daya untuk meningkatkan budaya  Bukti sumber daya untuk meningkatkan budaya keselamatan
keselamatan dalam organisasi dalam organisasi (D)
15. TKK 11.1 1. Terdapat bukti evaluasi pemantauan dalam meningkatkan  Bukti evaluasi pemantauan dalam meningkatkan budaya
budaya keselamatan dalam organisasi keselamatan dalam organisasi (D)
2. Terdapat bukti pelaporan insiden keselamatan pasien.  Bukti pelaporan insiden keselamatan pasien (D)
3. Terdapat bukti evaluasi terhadap laporan insiden
keselamatan pasien.  Bukti evaluasi terhadap laporan insiden keselamatan (D)
4. Terdapat bukti tindak lanjut dari laporan insiden  Bukti tindak lanjut dari laporan insiden keselamatan pasien
keselamatan pasien. (D)
5. Terdapat bukti penjaminan kerahasiaan informasi pelapor  Bukti penjaminan kerahasiaan informasi pelapor (D)
16. KKS 1.1.1 1. Terdapat Ijazah, STR dan SIP untuk tenaga medis dan  Terdapat Ijazah, STR dan SIP untuk tenaga medis dan
tenaga kesehatan serta terdapat ijazah untuk tenaga non tenaga kesehatan serta terdapat ijazah untuk tenaga non
kesehatan di laboratorium. kesehatan di laboratorium. (D)
2. Terdapat bukti verifikasi ijazah, STR dan SIP dari  Terdapat bukti verifikasi ijazah, STR dan SIP dari
laboratorium ke lembaga pendidikan/organisasi profesi yang laboratorium ke lembaga pendidikan/organisasi profesi yang
mengeluarkan ijazah, STR dan SIP. mengeluarkan ijazah, STR dan SIP. (D)
17. KKS 1.2 1. Koordinator/Penanggungjawab laboratorium memiliki  Kualifikasi, kompetensi dan pengalaman
kualifikasi, kompetensi dan pengalaman yang sesuai Koordinator/penanggungjawab laboratorium yang sesuai
dengan tugas dan tanggungjawabnya. dengan tugas dan tanggungjawabnya (D)
2. Koordinator/penanggungjawab laboratorium ditetapkan oleh  Penetapan oleh pimpinan laboratorium
pimpinan laboratorium sesuai aturan yang berlaku. Koordinator/penanggungjawab laboratorium sesuai aturan
yang berlaku ( R)

Keterangan :
 (R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan,
prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
 (D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis,
laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
 (O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang
dilakukan oleh surveior.
 (S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
 (W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pimpinan
Labkesda, staf klinis, staf non klinis, pasien, tenaga kontrak dan lain-lain.

STANDAR VI
NO STANDAR DOKUMEN PENILAIAN DOKUMEN TELUSUR KET
1. Parameter 1. Setiap laboratorium harus mempunyai program orientasi
1 (S6 (P1)) bagi petugas baru yang bekerja di laboratorium tersebut
baik untuk petugas administrasi maupun teknis
2. Program tersebut harus dilaksanakan dan dievaluasi
pelaksanaannya
3. Program tersebut harus dilaksanakan sesuai jadwal dan
dievaluasi pelaksanaannya
2. Parameter 1. Setiap laboratorium harus mempunyai program diklat untuk
2 (S6 (P2)) meningkatkan kemampuan dan ketrampilan petugas
laboratorium
2. Program diklat meliputi aspek teknis dan aspek manajemen.

3. Program tersebut harus dilaksanakan sesuai jadwal dan

dievaluasi pelaksanaannya
3. KKS 2 1. Semua SDM laboratorium yang baru mengikuti program  Program orientasi dan bukti semua SDM laboratorium yang
orientasi baru mengikuti program orientasi (D)
2. Pelaksanaan orientasi di dokumentasikan  Dokumen pelaksanaan orientasi (laporan orientasi) (D)
3. Orientasi yang diberikan mencakup elemen a sampai d
4. KKS 2.1 1. Terdapat bukti identifikasi kebutuhan pelatihan dan atau  Identifikasi kebutuhan pelatihan dan atau pendidikan
pendidikan berkelanjutan yang memuat minimal salah satu berkelanjutan (TNA).
elemen a sampai g. (D, W)  Program pelatihan dan pendidikan berkelanjutan bagi SDM
2. Terdapat program pelatihan dan pendidikan berkelanjutan laboratorium
bagi SDM laboratorium. (R, D)  Bukti pelaksanaan kegiatan pelatihan dan pendidikan
3. Terdapat bukti pelaksanaan kegiatan pelatihan dan berkelanjutan (sertifikat).
pendidikan berkelanjutan. (D, W)  Bukti Laboratorium memfasilitasi pelatihan bagi petugas.
4. Laboratorium memfasilitasi pelatihan dan atau pendidikan (Surat usulan Ka. Lab tentang pelatihan dan atau program
bagi petugas. (R, D, W) Pendidikan lanjutan bagi petugas) (D)

Keterangan :
 (R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan,
prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
 (D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis,
laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
 (O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang
dilakukan oleh surveior.
 (S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
 (W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pimpinan
Labkesda, staf klinis, staf non klinis, pasien, tenaga kontrak dan lain-lain.