BAB I TATA KELOLA KLINIK No

Standar Elemen Penilaian Checkbox Keterangan

1 TKK I 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak yang berwenang (R) 1 1
2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh pejabat berwenang (R,D) 2 1
3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang ditetapkan. (R,W) 3 0
2 TKK II 1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan 4 1
yang mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang telah ditetapkan (D,W)
2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala. (D) 5 0
3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W) 6 1
3 TKK III 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku (D) 7 0
2 Ada program manajemen fasilitas yang meliputi a) sampai g)(D) 8 0
3 Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik (R, D, O, W) 9 0
4 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk fasyankes (R,D,O,W) 10 0
5 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai peraturan perundang- 11 0
undangan (R,D,O,W)
6 Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah sesuai peraturan perundang- 12 0
undangan (R,D,O,W)
7 Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti pemeliharaan APAR. (R,D,W) 13 0
8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O,W). 14 0
9 Tersedia bukti larangan merokok (R, D,O,W). 15 0
10 Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis dan bukti izin Bapeten untuk 16 0
yang memiliki pelayanan radiologi (R,D,W,O)
4 TKK IV 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas (D) 17 0
2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama (D) 18 0
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di 19 0
dalam kontrak (D, W)
BAB II PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar Elemen Penilaian
1 PMKP I 1
2
3
4
5
2 PMKP II 1
2
3
4
5
6
7
8
3 PMKP III 1
2
3
4
5
KESELAMATAN PASIEN No
men Penilaian
Penanggung Jawab Klinik menetapkan Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R) 1
Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti 2
serta dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik dan pemilik (R,D,W)
Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan 3
ketentuan (D,W)
Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D, W) 4
Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko (D,W) 5
Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intervensi kepada pasien sesuai dengan 6
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R,D,W,S)
Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di rekam 7
medis pasien (R,D,W,S)
Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat risiko tinggi (R,D,O,W) 8
Tersedia bukti penandaan sisi operasi/tindakan invasif dan pelaksanaan Surgical 9
Safety Checklist yang didokumentasikan di rekam medis pasien (R,D,W)
Tersedia bukti pelaksanaan surgicalsafety checklist yang didokumentasikan di 10
rekam medis (R,D,W)
Ada media informsi penerapan kebersihan tangan sesuai WHO (R,D,W,S) 11
Ada bukti penerapan pencegahan pasien jatuh (D,O,W). Ada bukti implementasi 12
langkah-langkah pencegahan pasien jatuh ( R )
Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan pasien jatuh (O,W) 13
Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di Klinik ( R ) 14
Ditetapkan program PPI yang meliputi point 1 s.d 5 dalam maksud dan tujuan (D, 15
O, W)
Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab melaksanakan, monitoring, 16
mengevaluasi implementasi PPI di klinik (D,W) serta melakukan edukasi dan
Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan staf klinik mampu mempraktekkan 17
sosialisasi secara berkala dan terdokumentasi ( R )
langkah-langkah kebersihan tangan (R, D)
Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di kliinik ( D ) 18
Checkbox Keterangan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
BAB III PKP No
Standar Elemen Penilaian Checkbox Keterangan
1 PKP I 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien. (D) 1 1
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien beserta 2 1
keluarganya. (D,O,W)
3 Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya (D,W) 3 0
4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi 4 1
khusus.(R, W,O)
5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan pelayanan 5 0
bagi pasien atau keluarga (R, D, O, W)
6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan dengan pasien 6 1
atau keluarga (D)
7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan (D,W) 7 0
2 PKP II 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan terdokumentasi 8 0
di rekam medik pasien (R, D)
2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan 9 0
kemungkinan hasil asuhan yang diberikan (D,W)
3 PKP III 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (R, O, W) 10 0
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan ( R ) 11 0
3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (D, O) 12 0
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang ditetapkan (D, O) 13 0
4 PKP IV 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang 14 0
dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O)
2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a) sampai e) (D) 15 0
3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik 16 0
(D)
5 PKP V 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medik 17 0
pasien (D)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D) 18 0
3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan (D, 19 0
W)
6 PKP VI 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala (D,W). 20 0
2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif dan 21 0
preventif (D)
7 PKP VII 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik (R) 22 0
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan 23 0
pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang ada (R, D, O, W)
8 PKP VIII 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. 24 0
(R)
2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten 25 0
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. (D, W)
3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien selama 26 0
pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien. (D)
4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D) 27 0
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D) 28 0
6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah (D) 29 0
9 PKP IX 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan aturan 30 0
perundangan ( R )
2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pasien 31 0
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
9 PKP IX

3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan 32 0

dan di dokumentasikan. (D,W)
4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan 33 0
keamanan atau kebersihan makanan. (D,W)
10 PKP X 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut 34 0
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. (D) 35 0
3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang (D,W) 36 0
11 PKP XI 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R) 37 0
2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat 38 0
memenuhi kebutuhan pasien (D,W).
3 Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan 39 0
untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik yang 40 0
menyelenggarakan pelayanan rawat inap) (W,O)
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D) 41 0
12 PKP XII 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D) 42 0
2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan 43 0
(PPA) (D)
3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis (R) 44 0
4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien (D,O, W) 45 0
13 PKP XIII 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan (R). 46 1
2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundang-undangan yang 47 1
berlaku (R )
3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang 48 1
disediakan (R )
4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis 49 1
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya (D)
5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis 50 1
(R, D,W)
6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan, jika 51 1
pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik (R)
7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan 52 1
Mutu Eksternal (PME) secara berkala (D, W).
14 PKP XIV 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio diagnostik (R) 53 0
2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada termasuk 54 0
kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi (D, W)
15 PKP XV 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat 55 0
kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-
2 Tersedia daftar formularium obat klinik (D) 56 0
undangan. (R, D,O,W)
3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi (R) 57 0
4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar 58 0
pada setiap pelayanan pemberian obat. (D,O,W)
5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O, W) 59 0
6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan 60 0
peraturan perundang-undangan (D,O,W)
7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses 61 0
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan diganti
8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika 62 0
tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (D,O,W)
sesuai dengan regulasi (R, D,O,W)
9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar 63 0
dan aman sesuai regulasi (R, D,O,W)
10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R, 64 0
D,W)
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping Obat 65 0
(D,W)
12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan pelaporan medication error 66 0
(R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai penanggung jawab 67 0
pelayanan kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat
medis sesuai peraturan perundang-undangan (D,O,W)