KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa JananIlir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.idSurat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASKEP PALIATIF DAN TERAPI KOMPLEMENTER

No. Reg. Paliatif : 2017.354682

MRS/Tgl Pengkajian : 31 Maret 2017/03 April 2017

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny.N (P)
2. TanggalLahir : 05 Agustus 1983
3. Alamat : Jl. KH. Hasyim Ashari RT 38
4. Pekerjaan : Swasta
5. Pendidikan : SD
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Agama :Islam
8. Suku bangsa : Jawa
9. Identitas keluarga yang bertanggunga jawab : Suami
10. Status poli : Rawat jalan
Rawat inap Ya No. Reg RS : 2017.354682
11. Status Rujukan :Dirujuk dari :-
Datang sendiri : Ya
12. Diagnosa Rujukan : -

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan mengalami perdarahan sejak 3 bulan yang lalu. Darah yang keluar sedikit -
sedikit dan menyebabkan nyeri.

III. ANAMNESA

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengatakan awalnya 3 bulan mengalami keputihan yang tidak berhenti. Keputihan
berwarna putih susu dan kental. Lalu lama kelamaan karena tidak dilakukan pemeriksaan
keputihan berubah warna menjadi kehijauan dan berbau. Beberapa hari kemudia mulai keluar
darah sedikit – sedikit. Pasien mengira itu hanya darah menstruasi dan membiarkannya.
Namun darah yang keluar semakin banyak dan tidak berhenti disertai nyeri hebat pada bagian

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 1
 perut hingga ke pinggang bagian belakang dan terasa panas pada bagian genitalia. Pasien lalu
melakukan pemeriksaan dan didiagnosa Ca. Serviks stadium III B.

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien mengatakan pernah menjalani kuretase akibat keguguran 1 tahun yang lalu

3. RIWAYAT ALERGI
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan tertentu.

4. FAKTOR KETURUNAN Ya Jenis : /ket

Tidak Ya
SILSILAH

X X X

Ket :

: Laki - laki : Garis Keturunan

: Perempuan : Garis Pernikahan

: Pasien ( Ny. N)

X : Meninggal

V
5. RIWAYAT NYERI Ya Sejak : 2 Bulan yang Lalu
Tidak

a) Frekuensi Terus Menerus V

V
Kadang-kadang Dengan gerakan
Istirahat V
Lain-lain.........
b) Kualitas :
Tajam/ sharp aching/ sakit

Throbbing/ berdenyut pressure like/ seperti ditekan

Gnawing/ perih sekali rasa tertarik/ dragging

Rasa terjepit/ squeazing rasa seperti di remas

Nyeri kotik/ coticky pain burning/ rasa terbakar/ panas

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 2
 Stioging/ sengatan listrik prestest/ kesemutan

Seperti di tusuk/ lancinating rumb/ matirasa/ kaku

6. KELUHAN LAIN

Lama Pengobatan Hasil

a. Aneroksia 2 minggu lalu Tidak ada Tidak ada
b. Dry mouth +/- 2 minggu lalu
c. Dysphagia
d. Stomatitis
e. Cought
f. Dyspnea
g. Nausea +/- 3 minggu lalu
h. Vomiting +/- 2 minggu lalu
i. Konstipasi +/- 2 minggu lalu
j. Diare
k. Inkonstinentia urine
l. Inkonstinentia alvy
m. Fistel
n. Uleus
o. Lympnoedema
p. General weakness
q. Lain-lain

IV. PEMERIKSAAN
A. FISIK
 Tanda vital : T :150/100 mmHg N:76x/m RR:22x/m S:36,3oC BB:47 kg
 Keadaan umum : Baik/ Lemah/ Kesakitan/ Cachexia/ Perilaku Silent
 Kesadaran : Compas mentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ soporocomatous/ coms GCS:
15
 Kepala- leher : Anemia/ Icteric/ Stoma : Conjungtiva
Tumor : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
 Thorax :
Paru : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, getaran sama antara paru
kanan dan kiri
Jantung : BJ 1 dan BJ 2 normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
R. mamma : Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 3
  Abdomen : distensi/ ascites/ meteorismus
Stoma : Tidak ada
Tumor :Tidak ada
Hepar :Tidak terdapat pembesaran dan nyeri tekan
Lien :Tidak terdapat pembesaran dan nyeri tekan
 Sistem urogenetal
Vaginal discharge / rectal discharge
Tumor : Leher rahim ( Ca.Serviks)
 Sistem muskoloskeletal & ekstremitas
Motorik : Normal Tumor :Tidak ada
Sensorik :Normal Fraktur :Tidak ada
Refleks fisologis : Normal Ulcus :Tidak ada
Refleks pathologis :Tidak ada Oedema :Tidak ada
Luas gerik sendi : Bebas

B. I. STATUS PSIKIARTIK
1. Komunikasi terbuka / lancar/ terputus-putus / bahasa non verbal / mutisme
2. Memahami tentang penyakit & harapan hidup
A. Pasien : sudah tahu Fase : denial / anger / bergaining / depresi / acceptance
Belum tahu ingin tahu/ tidak mau tahu
B. Keluarga : sudah tahu Fase : denial / anger / bergaining / depresi / acceptance
Belum tahu ingin tahu / tidak mau tahu
3. A. Mood : normal/ cemas/ depresi/ marah/ anhedonia
B. Afek : serasi/ tidak serasi
4. Proses pikir : jernih/ bingung/ gangguan insight/ preokupasi
5. Hubungan interpersonal : biasa/ dingin/ menarik diri/ cari kambing hitam
6. Persepsi : normal/ halusinasi/ ilusi/ depersonalisasi/ derealisasi
7. Arti nyeri / sakit : hukuman/ tantangan/ musuh/ kegagalan/ nilai positif/ cobaan
8. Kemauan : wajar/ menurun/ meningkat/ negativistik/ ambivalem

II. Pemeriksaan psikologis pasien berdasarkan HDRS

Status Psikologis Pasien :
<6 = Tidak ada depresi
6 – 17 = Depresi ringan
18 – 24 = Depresi sedang
>24 = Depresi berat

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 4
V. PENGOBATAN YANG SUDAH DITERIMA
1. Obat Dapat/ Tidak
Nama Dosis Sejak Hasil
1.A.Traneksamat 500 gr/IV 31/3/17 Belum ada
2.Ketorolac 10 mg 31/3/17 Teratasi sebagian
3.Ranitidine 1 amp 31/3/17 Teratasi sebagian
4.Amlodipine 10 mg 31/3/17 Teratasi sebagian
5. PRC 1 kolf 03/4/17 Teratasi sebagian

2. Operasi
Pasien belum menerima tindakan operasi

3. Radioterapi
Pasien belum menjalani radioterapi namun telah direncanakan untuk radioterapi

4. Kemoterapi
Tidak ada

5. Rehabilitasi
Tidak ada

6. Komplementer
Tidak ada

7. Alternatif
Tidak ada

VI. STATUS SOSIAL

1. Pekerjaan suami / istri penderita
PNS / Swasta / wirausaha / buruh / petani / pensiunan / tidak bekerja

2. Jumlah anggota keluarga

 Dalam tanggungan : ada jumlah : 3
Tidak
 Sudah bekerja : ada
Tidak / belum jumlah : 3
3. Yang merawat utama sehari-hari :
Suami / istri tetangga
Anak perawat / tenaga kesehatan lain
Orang tua anggota keluarga lain

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 5
 Tidak ada yang merawat

4. Status tempat tinggal :

Milik sendiri Menumpang pada keluarga
Kontrak / sewa Ikut orang lain Tidak tetap

5. Hubungan penderita dengan keluarga dan lingkungan

Masih mampu mengerjakan sendiri Selalu tergantung orang lain
Sebagian dengan bantuan orang lain Hanya tiduran saja
Dengan menggunakan alat bantu

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Laboratorium :
Hb : 9.2 mg/dl
L : 15.600 mg/dl
PLT : 503.000
HT : 30 %
BT : 3’
CT : 10’
GDS : 94
Ur : 21,6
Cr : 0,6
HbsAg : NR
112 : NR

2) Radiologi :
USG
Interpretasi :
1. Hepar, lien, dan pankreas normal
2. Ginjal
 Kanan : Pelvic Calyceal System tidak dilatasi, batu (-)
 Kiri : Pelvic Calyceal System di;atasi, batu (-)
3. VU Normal
4. Uterus Anteversi, cavum uteri tertekan tampak massa pada cervix diameter ± 3,44 cm
X 3,33 cm.
5. Adneksa Normal
Kesan :
 Hidronefrosis Kiri
 Massa Cervix

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 6
 3) Patologi anatomi :
Mikroskopik : jaringan terdiri dari sel epithel squamous anaplastik, inti pleomorfik,
hiperkromatik, sitoplasma luas eosinofilik, tersusun dalam kelompok- kelompok
tumbuh infiltratif. Banyak didapatkan mitosis. Terdapat bentukan keratin pearl, tampak
area nekrosis dan perdarahan luas.
Kesimpulan Biopsi Cervix : Invasive Keratinizing Squamous Cell Carcinoma

VIII. DIAGNOSA
A. Utama : Nyeri
Staging :T N M
B. Paliatif
 Nyeri : Jenis : Nosiseseptif somatik tulang
Nosiseseptif somatik bukan tulang
Nosiseseptif visceral
Deaferentasi : terus menerus / intermitten
Sifat : akut kronis
Derajat : ringan sedang berat
Penyebab : Akibat tumor/Kanker
Akibat pengobatan tumor
Lain-lain :
 Selain nyeri : Ansietas, gangguan rasa nyaman, kekurangan volume cairan,
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,risiko tinggi infeksi

IX. PERMASALAHAN
1. Fisik :
 Nyeri Ya/Tidak Lokasi : Perut hingga ke pinggang bagian belakang
 Selain Nyeri : Konjungtiva anemis, kulit kering, CRT >3 detik, akral dingin
2. Psikologis :
 Depresi
 Cemas
 Problem lain : Gangguan rasa nyaman
3. Sosial :
Keluarga pasien mengalami sedikit masalah dalam keuangan berhubungan dengan biaya
pengobatan pasien, namun terbantu dengan adanya BPJS. Selama dirawat di RS pasien tidak
bisa melakukan aktivitas seperti biasanya misalnya memasak, dan mengurus anak di rumah.
Dan suami pasien juga tidak bisa beraktivitas seperti biasa karena menjaga pasien di RS.

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 7
 4. Spiritual :
Pasien sudah pada tahap penerimaan akan kondisi dirinya sekarang yaitu menderita
Ca.Serviks. Namun pasien terkadang masih merasa cemas akan penyakitnya, karena sakit,
pasien merasa tidak mampu dan kasihan pada anak-anaknya karena tidak ada yang mengurus
dikarenakan dirinya dirawat di RS. Pasien mengatakan semua masalah yang dihadapinya
diserahkan kepada kehendak Tuhan Yang Maha Esa dan tetap berdoa agar bisa pulih segera.
5. Kultural :
Pasien bersuku Jawa, tidak terdapat kendala dalam berkomunikasi, pasien menganggap
penyakitnya adalah cobaan dari Tuhan, dan nyeri yang dirasakan akibat penyakitnya.

Samarinda, 2017
Yang Melakukan Pengkajian
Mahasiswa

…………………………………..
NIM

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 8
 ANALISA DATA

Nama Klien : Jenis Kelamin/ Umur :

Dx. Medis : Ruangan/ Kamar :

No Pengelompokkan Data Etiologi Problem

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 9
 DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF

Nama Klien : Jenis Kelamin/ Umur :

Dx. Medis : Ruangan/ Kamar :

No Tgl Paraf Diagnosa Keperawatan/ Tgl Paraf

Ditemukan Nama Masalah Kolaboratif Teratasi Nama

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 10
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 11
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Jenis Kelamin/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

Hari/ Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasionalisasi Paraf
Tgl/Jam Nama

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 12
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 13
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Jenis Kelamin/ Umur :

Dx. Medis : Ruangan/ Kamar :

Hari/ Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf

Tgl/Jam Nama

Di Adopsi Dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 14
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Jenis Kelamin/ Umur :

Dx. Medis : Ruangan/ Kamar :

Hari/ No. Dx. Paraf

Subjektif/ Objektif/ Analisa/ Perencanaan
Tgl/Jam Keperawatan Nama

Di Adopsi Dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page 15