ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GAGAL

NAPAS DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT

(ICU) RSUD ULIN BANJARMASIN

Dosen Pembimbing : Erna Fauziah, S.Kep., Ns., M.Kep.

Oleh :

Devi Ayu Agustina

P07120220008

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN
BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Devi Ayu Agustina

NIM : P07120220008

JUDUL : Asuhan Keperawatan Pasien Gagal Napas Di Ruang

Intensive Care Unit (ICU) RSUD Ulin Banjarmasin

Mengetahui, Mei 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Erna Fauziah, S.Kep., Ns., M.Kep. Maulana R, S.Kep.,Ns.

 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GAGAL NAPAS
DI RUANG ICU

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 17 Mei 2023
Tanggal pengkajian : 23 Mei 2023
A. Identitas Pasien
Nama : An. B
Umur : 17 tahun
Alamat : Kotabaru
No Register : 1*.**.**
Ruang : ICU
Cara Pengkajian : Anamnesa, pemeriksaan fisik, catatan rekam
medis
Diagnosa Medis : Multiple trauma facial
Penanggung jawab : Tn. W
Hubungan dengan klien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Px mengalami gagal napas dan penurunan kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarang

Px datang bersama orangtua dengan keluhan gagal napas dan
penurunan kesadaran post KLLD 2 hari yang lalu.
Mekanisme of injury :
Tidak ada yang mengetahui ,keluarga dilaporkan oleh pihak sekolah
bahwa pasien terlibat klld motor dengan pengendara motor lain. Setelah
kejadian tidak di ketahui apakah px ada pingsan atau pun muntah.
Kemudian pasien dibawa ke RSUD kota baru. Saat di RS dikatakan
oleh orangtua karena banyak keluar darah dari mulut. Dokter
mencurigai ada masuk ke dalam paru paru dan px kemudian di pasang
selang bantu(ETT).
3. Riwayat penyakit dahulu
Px sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini.
 4. Riwayat penyakit keluarga
Ibu px mengatakan bahwa keluarga tidak ada riwayat penyakit yang
sama seperti px

II. PENGKAJIAN PRIMER

Airway : tidak ada sumbatan,jalan napas bebas
Breathing : px merasa sedikit sesak nafas dan lemah tanpa aktivitas , tampak
retraksi dinding dada, tidak terdapat bunyi napas tambahan ,pernapasan pasien
dibantu dengan nasal kanul 3 lpm
Circulation : HR 110 x/menit,akral hangat, TD : 113/80 mmHg , CRT<3
detik
Disability : Pupil isocor
Kesadaran : apatis
GCS E4VettM5
Explosure : tidak ada pendarahan, laserasi,deformitas, amputasi luka
Bakar
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : apatis
GCS E4VettM5
2. Tanda-tanda vital
TD : 113/80 mmhg
n : 110 x/menit
r : 20 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 100% ns
3. Kepala
Bentuk Simetris, terdapat lesi ,bagian rambut berwarna
 hitam ,pendek,tidak terdapat pendarahan.

mata Simetris, pupil isokor, sklera terdapat kemerahan sebelah mata

kiri, gerak bola mata normal

hidung Simetris, fungsi penciuman baik tidak ada polip sinus pendarahan

dan peradangan

telinga Struktur lengkap fungsi pendengaran baik tidak ada nyeri dan

peradangan

mulut Gigi tidak lengkap, bicara masih ngelantur akibat trauma, fungsi

mengunyah dan mengucap belum baik karena pasien masih

menggunakan OGT

leher Tidak ada pembesaran tiroid dan limfe, arteri karotis teraba

4. Dada
Inspeksi Bentuk dan gerak dada simetris , tidak ada benjolan lesi dan

peradangan, retraksi

Palpasi Tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi Sonor

Auskultasi Vesikuler

5. Abdomen
Inspeksi Tidak ada benjolan, lesi dan peradangan. Distensi(-) ,jejas(-),

tidak ada nyeri

Auskultasi Tidak ada peningkatan bising usus

Perkusi Tidak ada masa di abdomen dan tidak ada pembesaran hati
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan

6. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Kesemuta Edem
Kesemutan Edema Nyeri Nyeri
n a
Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak ada
ada ada ada
Akral hangat, kurang mampu menahan gravitasi dan melawan gravitasi,
terdapat lesi
Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Kesemuta Edem
Kesemutan Edema Nyeri Nyeri
n a
Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak ada
ada ada ada
Akral hangat ,kurang mampu menahan gravitasi dan melawan
gravitasi
7. Sistem Integumen
Warna Mukosa Capillar
Turgor Kelainan
kulit bibir y refill
Sawo Normal <3 Pucat <3 detik Tidak ada
matang detik

8. Genetalia
Tidak terkaji

9. Sistem Persyarafam
a) Fungsi serebral/Status Mental
Tanggal
Status mental Kesadaran apatis
 GCS E4VETTM5
Kurang
 Tingkat kesadaran
 GCS
 Gaya bicara
Fungsi Intelektual Kurang
 Orientasi waktu
 Orientasi tempat
 Orientasi orang
Daya pikir Spontan
 Spontan, alamiah,
masuk akal
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional Apatis
 Alamiah dan datar
 Pemarah
 Cemas
 Apatis

10. Eliminasi
BAB : px menggunakan popok belum ada BAB
BAK : px menggunakan dc
11. Tingkat ketergantungan
Bathing Pasien mandi dengan bantuan di seka

Dressing Pasien berpakaian dibantu

Toileting Pasien tidak ke kamar mandi atau toilet, menggunakan popok dan

dc

Transfering Pasien tidak berpindah dari tempat tidur

Continence Pasien menggunakan popok dan dc

Feeding Pasien belum dapat mengambil dan menelan makanan sendiri

pasien masih menggunakan OGT

Indeks KATZ G (ketergantungan pada keenam fungsi yang di atas)

 12. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan Hasil

Hb 11.1
Ht 15.6
Eritrosit 31.7
Leukosit 3.90
Trombosit 244
Gas darah
Suhu 37.1
Ph 7.371
Pco2 55.1
Po2 69.0
Hco3 31.9
O2 Saturasi 92.0
(BE) 7.0

13.Therapy

A. Entramik 6×100
B. Asering 1000 cc/24 jm
C. Monitol 4x125 cc
D. Cheftrioxone 2x 1gr
E. As. Tranex 2 x 500 mg
F. Citicolin 2 x 250 mg
G. Omz 1 x 40 mg
H. Dexamethazone 3 x 5 mg
ANALISA DATA
TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

23 Mei 2023 DS :
Px mengatakan masih merasa sedikit sesak, lemah Gangguan neurologis Pola Napas tidak efektif
(mis. cidera kepala)
DO :
ku : tampak sakit sedang ,gelisah
Kes : apatis
GCS : E4VETTM5
TD : 113/80 mmhg
n : 110 x/menit
r : 20 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% ns 3 lpm
DC (+)
Px tampak berbaring di tempat tidur, terlihat lemah

DS : Intoleransi aktivitas
Ketidakseimbangan suplai
Px mengeluh lemah,gelisah dan kebutuhan oksigen
Pasien merasa tidak nyaman saat terlalu banyak aktivitas
DO :
Ku : tampak sakit sedang, gelisah dan lemah
TD : 113/80 mmhg
N : 110 x/menit
 R: 20 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% ns 3 lpm
Px terlihat lemah , terlihat kelelahan saat banyak aktivitas,
ADL dibantu keluarga dan perawat

DS : Kelemahan Defisit perawatan diri

Px mengatakan masih merasa lemah, belum mampu
melakukan perawatan diri, seperti ma/mi ,mandi ,
berpakaian dll
DO :
Ku : tampak sakit sedang, gelisah dan lemah
TD : 113/80 mmhg
N : 110 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% ns 3 lpm
DC (+) OGT (+) Pampers (+)
Perawatan diri px, seperti ma/mi ,mandi ,berpakaian dll
masih di bantu oleh perawat dan keluarga
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis ( mis cidera kepala)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
Dx. KEPERAWATAN HASIL

1. Pola napas tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas

efektif keperawatan 1x24 jam
berhubungan diharapkan pola nafas pasien
dengan membaik dengan kriteria
gangguan hasil
neurologis ( mis 1. Dispenda menurun
cidera kepala)
2. Penggunaan otot bantu
napas menurun
3. Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
4. Frekuensi nafas membaik,
kedalaman nafas membaik
Observasi
1. Monitor pola nafas (frekuensi kedalaman, usaha nafas)
Terapeutik
1. Posisikan semi fowler atau fowler
2. Berikan minum air hangat
3. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan jika tidak ada kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran ,mukolitik jika
perlu.

2. Intoleransi Setelah dilakukan asuhan
aktivitas keperawatan 1x24 jam
berhubungan diharapkan toleransi aktivitas
dengan meningkat dengan kriteria
ketidakseimbangan hasil
suplai dan 1. Keluhan lelah menurun
kebutuhan oksigen 2. Dispnea saat aktivitas
menurun
3. Frekuensi nadi membaik
Pemantauan respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama ,kedalaman, dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (seperti bradypnea ,takipnea, hiperventilasi,
kusmaul ,cheynestokes,biot, ataksik)
3. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1.Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan jika perlu
Manajemen energy
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
Teraupetik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis cahaya,
suara, kunjungan )
2. lakukan latihan tentang gerak pasif dan aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Lanjutkan menghubungi perawat jika tanpa gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi coping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang meningkatkan asupan makanan

3 Defisit Setelah dilakukan asuhan Dukungan perawatan diri

perawatan diri keperawatan 1x24 jam Observasi
berhubungan diharapkan kemampuan 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
dengan perawatan diri membaik
kelemahan dengan kriteria hasil 2. Monitor tingkat kemandirian
1. Kemampuan mandi 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri berpakaian berhias
meningkat dan makan
2. Kemampuan mengenakan Terapeutik
pakaian meningkat 1. Sediakan lingkungan yang teraupetik (mis. Suasana
3. Kemampuan ma/mi hangat,rileks ,privasi)
meningkat 2. Siapkan keperluan pribadi ( mis, parfum, sikat gigi dan sabun mandi)
4. Kemampuan ke toilet 3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
meningkat 4. Fasilitasi kemandirian bantu jika tidak mampu melakukan perawatan
5. Minat perawatan diri diri
meningkat Edukasi
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan
Dukungan perawatan diri BAB/BAK
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan bak bab sesuai usia
2. Monitor integritas kulit pasien
Teraupetik
1. Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
2. Dukung penggunaan toilet ,model ,pispot, urinal secara konsisten

Dukungan perawatan diri berpakaian

Observasi
1. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian atau berhias
Teraupetik
1. Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau
2. Sediakan pakaian pribadi sesuai kebutuhan
3. Jaga privasi selama berpakaian
4. Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri

Edukasi
1. Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih jika perlu
2. Ajarkan mengenakan pakaian ,jika perlu

Dukungan perawatan diri makan minum

Observasi
1. Identifikasi diet yang dianjurkan
2. Monitor kemampuan menelan
3. Monitor status hidrasi pasien jika perlu

Teraupetik
1. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
2. Atur posisi nyaman untuk makan atau minum
3. Sediakan makan yang disukai
4. Berikan bantuan saat makan atau minum sesuai tingkat kemandirian

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat ( analgesik ,antiematik) jika perlu

Dukungan perawatan diri mandi

Observasi
1. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
2. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
3. Monitor kebersihan tubuh
4. Monitor integritas kulit

Teraupetik
1. Sediakan peralatan mandi sediakan lingkungan yang aman dan
nyaman
2. Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian

Edukasi
1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
2. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien jika perlu
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal dan jam Diagnosa keperawatan Evaluasi Td
Selasa, 23 mei 2023 Pola napas tidak efektif S : D.A
Px mengatakan masih merasa sedikit sesak,
berhubungan dengan gangguan
lemah
neurologis ( mis cidera kepala) O:
TD : 116/82 mmhg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% ns 3 lpm
Px telah diposisikan semi fowler

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
Intoleransi aktivitas berhubungan S:
dengan ketidakseimbangan suplai Px mengatakan masih lemah
dan kebutuhan oksigen , belum bisa beraktivitas
O:
TD : 116/82 mmhg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% ns 3 lpm
Px tampak lemah
 Sebagian ADL di bantu keluarga dan perawat

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

Defisit perawatan diri S:

berhubungan dengan kelemahan Px mengatakan masih belum bisa melakukan
perawatan secara mandiri
O:
TD : 116/82 mmhg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,5 C
Spo2 : 99% ns 3 lpm
Px tampak lemah, belum bisa melakukan
secara mandiri
OGT (+) DC(+)

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan